一条底线家家乐：苏州市社会医疗救助一体化见闻

文/本刊记者 小 海 大 海

一条底线家家乐：苏州市社会医疗救助一体化见闻

文/本刊记者 小 海 大 海

素以“上有天堂，下有苏杭”著称的苏州，如今已被赋予时代的内涵，不仅经济社会的现代化发展速度和水平今非昔比，而且又多了一条坚实壮观的人文风景线——“一体化”医疗保障底线。这不仅是记者的概括，而且是苏州参保群众的感慨。

一体化医疗救助的回声

苏州市沧浪区二郎巷社区，是苏州市最大的社区，也是一个老居民区。社区党委书记何静介绍说：“我们这个社区共有离退休人员1234人，最小的50多岁，最大的90多岁，其中有不少人患慢性病，有些人还患有大病、重病，但没有一家因病致贫或因病返贫的，因为人人都有基本医疗保险加医疗救助。即便有了大病、重病花上几万、十几万甚至20几万，医疗保险补助一部分、报销一部分，在治疗过程中医疗救助减免一部分、一年负担超过5000元的部分，年度结束后再救助一部分。这几个一部分，实际上是消化医疗费的几条渠道。通过这些渠道的分解消化，95%的医疗费都被消化了，剩下的个人负担寥寥无几，对个人和家庭根本构不成致贫返贫的风险。”

记者的深入采访，证实了何静的说法。沧浪区宏葑新村的病退人员邹锡娟因患尿毒症，2008年花掉透析费19.53万元。恰在这一年，苏州市出台了医疗保险惠民新政，对患大病、重病导致家庭困难的所有参保人员实施集保费救助、实时救助、年度救助“三位一体”的救助政策。通过三种形式的救助，邹锡娟个人仅承担了4万元医疗费。2009年1月21日，当社区社保协管员将2008年的2万元年度救助金送到邹锡娟家时，她感慨地一连说了几个没想到：“没想给了医保费补助，还给减免挂号费、诊疗费什么的，没想到送来这么多钱，没想到送得这么及时。”她丈夫也说：“一年20万元的看病钱，要是没有政府的医保，早就把这个家压跨了。”

据了解，苏州推出的医疗保障新政，惠及市区115万参保的城乡职工、居民和学生。“一人患大病，全家被拖垮”的现象已经难见了。

一体化医疗救助的内容

苏州的医疗保障能赢得老百姓的称道，说到底还是防风险能力强，保障水准高，能为老百姓排忧解难。而保障能力的增强又得益于医疗救助资源的整合和体制机制的创新。“两制接力、三位一体”的医疗保障底线，就是苏州整合资源和创新体制机制的成果。

2008年，苏州市人民政府发出1号文件，即《苏州市区社会医疗救助办法》。1号文件的出台，标志着苏州医疗救助资源的整合和管理体制、救助政策和救助机制的创新迈出了实质性步伐，并进入实施阶段。

首先，1号文件实现了“三个明确”，首创医疗救助一体化管理新体制。

一是明确由劳动保障部门扎口管理原由民政、卫生、总工会等部门分头管理的医疗救助。负责医疗救助的组织、参保登记和医疗救助待遇的实施。

二是明确了一体化社会医疗救助的主要对象。包括两方面人员，一方面是低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工、重症残疾人员等6类人员，一方面是全体参保人员中医疗费自负费用负担过重的大病、重病患者和市政府确定的其他救助对象。

三是明确了一体化医疗救助体系中其他相关部门各自的职责和协调配合内容。规定民政部门和总工会负责对低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员和特困职工等救助对象的审批、发证、年审工作，及时调整条件发生变化的救助对象，并定期向社保部门提供新增救助对象名单及其基本情况；残联牵头负责对重症残疾的劳动能力鉴定；卫生部门负责对医疗服务行为进行监督和公惠医疗机构的认定；财政部门负责年度救助资金的预算和使用监管。

其次，1号文件实现了医疗救助内容的“两制接力”与“三位一体”，首创医疗救助新制度和新机制。

“两制接力”，是指救助对象在享受基本医疗保险的基础上，还可以享受社会医疗救助。把医疗救助的起点建在了基本医疗保险的基础之上，形成了基本医疗保险加医疗救助的双制保障线，抬高了医疗救助的起点，夯实了医疗救助的基础，增强了医疗救助的底气，充分显示了整合后的一体化医疗救助管理体制的保障能力和强大威力。

“三位一体”，是指保费补助、实时救助、年度救助三条路径，贯穿于救助对象从参保缴费、就医治疗到困难救助的全过程，即一个救助对象可以同时享受三种方式的救助，实现了医疗救助的全程覆盖。其中，保费救助是指6类救助对象按规定参保居民医保或学生医保时，个人免缴医疗保险费，其医保费由财政全额补助；实时救助是指6类救助对象在按规定享受医疗保险待遇的基础上，还可以在定点医疗机构看病时享受多项救助，包括免收普通门诊挂号费和诊疗费，门诊费用自负部分在2000元之内的享受70%的救助，住院起付线费用全额救助，其余自负部分享受70%的医疗救助，超出封顶线以上部分由医疗救助金补助95%；年度救助是指个人年度自负医疗费用超过一定数额、负担过重的所有参保人员，均可在每年年初享受年度救助。

第三，1号文件实现了医疗救助卡与医疗保险卡合二为一，救助对象可以方便简捷地享受医疗救助待遇。

苏州专门为医疗救助对象认定选择了救助医疗机构，也叫公惠医疗机构。参加医疗保险的救助对象在公惠医疗机构就医时，持《社会保险卡》可直接划卡享受医疗保险和医疗救助两项待遇，免除了费用报销的环节，被服务对象称为“一卡关关通，平蹚就医路”。

一体化医疗救助的效果

保费补助：基本实现了全额全员，应助尽助。2008年，苏州市财政补贴“保费补助”金达632.67万元，为13155名特殊人员全额补缴了参加居民医保的保费。补助的主要人群为低保人员11201名、低保边缘人员1739名、特困人员167名，占总登记人数的99.6%，基本实现了对特殊困难人员医疗保险费的全员补助。

实时救助：受助患者个人实际负担降至8.3%。从2008年4月市政府1号文件实施到当年12月，苏州社保为34000人次在定点医疗机构直接结付“实时救助”金586万元，患者个人实际负担降至8.3%。

年度救助：受益人数年均增长79%，救助金年均增长51%。目前，苏州市区的年度救助标准分为36个档次，年度救助金额在800元至2万元。2008年，苏州社保为年度自负费用超过5000元的5840人兑现了年度救助，发放年度救助金1124万多元，其中职工3830人，居民1700人，学生310人，实现了应助尽助，一人不漏。年度救助是苏州市劳动保障部门首创，已实行5年，累计向19711人发放了年度救助金，享受人数平均年增79%，累计发放救助金3714万元，平均年增51%。这组数据表明，参保人员特别是特困人员的费用负担大大减轻。

保费补助、实时救助和年度救助，已在救助对象和苏州内外产生了广泛影响，对医保制度建设和事业发展起到了巨大的促进作用，就连外地参保人也想方设法改换“门庭”，梦想参加苏州医保。毫不夸张地说，苏州医保因为有了以“两制接力、三位一体”为核心内容的医疗救助体系，已成为和谐医保的凝聚力、事业发展的推动力、新苏州的向心力。

2009年5月至6月，苏州市社保中心（苏州实行五险合一经办管理）在市区参保人员中开展了一项名为“医疗保险服务满意度问卷调查”活动。问卷随2009年度医保个人账户对账单随机发放。到6月底，包括副市长谭颖在内的1981名参保人员返回了问卷。结果显示，社会各界对医疗保险的关注度普遍较高，对社保经办机构的服务满意率达到90%以上。在满意的理由中，保障水平成为优质服务的要素之一。老百姓参保，说到底是为了看病花钱能多报销。这一条做到了，老百姓的愿望也就实现了，还有什么能比实现愿望更令人满意的呢？

一体化医疗救助的来历

苏州市一体化救助体系经历了长达5年的从单兵种突进到合成军作战、从量变到质变的过程。

早在2004年，苏州市社保部门以实施《苏州市医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》为起点，对自负费用较高的大病患者实施一年一次的“年度医疗救助”。其后的几年中，年度医疗救助办法不断完善，彰显出抵御疾病风险、切实保障民生的能力。一是救助范围逐年扩大，救助对象由城镇职工一个群体逐步向少年儿童、老年居民、征地保养人员、重症残疾人员和精简退职人员等多个群体扩展延伸。二是救助门槛逐年降低，享受条件由年自负费用须超过1万元逐年降到超过5000元，扩大了受益面，2008年享受年度医疗救助的人数比实施之初增加了10倍。三是救助水平逐年提高，最高救助额度从1万元提高到2万元。四是发放程序逐年完善，由受益人到市社保中心集中领取，发展到以银行存单的形式，通过救助对象社保关系所在单位发放。可以说，苏州市劳动保障部门对医保参保人员的年度医疗救助已经形成制度化、规模化和操作的规范化，因而产生了较强的抵御风险能力和较大的社会影响力。

几乎同时，苏州市民政局、卫生局、总工会等部门也相继发布实施了各自的城乡社会救助办法。这就在管理体制上出现了劳动保障、卫生、民政、总工会等部门针对不同管理服务范围、不同对象而实施的多种标准、多头管理的医疗救助现象。特别是在医疗救助对象、医疗救助金的使用等方面，不可避免地存在重复交叉问题，难免影响救助的整体效益。

针对这种现象，苏州市劳动保障部门积极作为，充分发挥管理优势和对参保人员年度医疗救助中所积累的经验优势，把整合多头管理的社会医疗救助资源提上了议事日程。苏州市政府的1号文件正是在这种背景下出台的。

1号文件出台近两年的实践表明，一体化的医疗救助体系是政府主导、劳动保障等部门主动发挥职能优势的结晶，堪称政府情系民生、积极作为的一个范例；一体化的医疗救助体系提升了医疗救助的科学化、制度化、规范化和规模化水平，在确保应助尽助的同时，又防止了重复交叉现象，堪称创新医疗救助体制机制的一个坐标；一体化医疗救助体系中的核心内容——“两制接力、三位一体”的救助机制，提升了基本医疗保险与社会医疗救助的功能和保障水平，极大地增强了受助群众抵御疾病风险的能力，产生了单项制度、单项救助所难以达到的互补和倍增效应，为落实中央新医改文件提出的“筑牢医疗保障底线”的要求探索出新的路径，堪称完善和创新医疗救助制度的一面旗帜。