经导管主动脉瓣(CoreValve)置入术二例报告

杨跃进,吴永健,王欣,张海涛,吕秀章,裴汉军,张磊,吴元,吕滨,刘焱,徐波 ,乔树宾,李立环,王巍,胡盛寿,高润霖

经导管主动脉瓣(CoreValve)置入术二例报告

杨跃进,吴永健,王欣,张海涛,吕秀章,裴汉军,张磊,吴元,吕滨,刘焱,徐波 ,乔树宾,李立环,王巍,胡盛寿＊,高润霖＊＊

随着我国社会老龄化发展趋势,老年瓣膜退行性病变发病率正不断增加,其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏病。对严重主动脉瓣狭窄患者,外科主动脉瓣置换术是唯一可以延长生命的治疗,但老年患者常因高龄、体质弱、病变重,或合并其它疾病而禁忌手术。发达国家的统计表明,约 1/3的重度主动脉瓣狭窄患者因为手术风险高或有禁忌症而无法接受传统的外科开胸手术[1]。对于这些高危或有心外科手术禁忌的患者,经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation,TAVI)则可以作为一种有效的治疗手段。TAVI最早开始于 2002年,新近 PARTERNER研究表明,对不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者,TAVI与药物治疗相比可降低病死率 46%,并显著提高生活质量[2]。

经国家食品药品监督管理局(SFDA)和北京市卫生局及阜外心血管病医院伦理委员会批准,在患者充分被告知并签署知情同意书后,2010-12-09,中国医学科学院、阜外心血管病医院在国内首次实施了两例经导管主动脉瓣置入术,并获得成功。

1 资料与方法

病例 1,男性患者,74岁,主因活动后气短、发作性晕厥 3年,病情加重伴下肢浮肿 1年入院。入院查体发现胸骨右缘第二肋间收缩期Ⅲ级杂音,向颈部传导,术前超声心动图(图 1A)、升主动脉、左心室压力测定(图 1C)及升主动脉造影(图 1D)。诊断为瓣膜性心脏病,主动脉瓣重度狭窄,心脏扩大,心功能Ⅲ级。患者同时伴有慢性阻塞性肺病,中重度肺动脉高压,慢性肾功能不全等。因高龄,心功能差,并发多种全身疾病,外科手术高风险,为外科相对禁忌症。患者坚决拒绝外科开胸瓣膜置换手术。

图 1 1A：术前经胸心脏超声心动图 1B：术后 24小时经胸心脏超声心动图,主动脉瓣前向血流最大流速(Vmax)由537 cm/s降至 317 cm/s,最大压力梯度(Max PG)由 115mmHg降至 40.2mmHg,平均压力梯度(Mean PG)由 68mmHg降低至 21.7mmHg 1C、1E：术前、术后即刻左心室—升主动脉压力曲线显示收缩期压差由 112mmHg降至 8mmHg( ：左心室压力; ：升主动脉压力)1D：术前升主动脉造影显示主动脉瓣钙化严重 1F：术后即刻升主动脉造影显示人工瓣膜释放良好,有少至中量瓣周返流(⇦箭头所指为人工瓣膜)

病例 2,女性患者,73岁,主因反复胸闷、气短 6月,加重 1月入院。入院查体发现胸骨右缘第二肋间收缩期Ⅲ ～Ⅳ级杂音,并向颈部传导,术前超声心动图(图 2A)、升主动脉、左心室压力测定(图 2C)及升主动脉造影(图2D)。主要诊断为瓣膜性心脏病,主动脉瓣重度狭窄,心脏扩大,心功能Ⅱ级。患者有陈旧性肺结核,陈旧性淋巴结核,胸膜增厚、粘连,包裹性胸腔积液,为开胸瓣膜置换手术禁忌症。

图 2 2A：术前经胸心脏超声心动图 2B：术后 24小时经胸心脏超声心动图,主动脉瓣前向血流最大流速(Vmax)由 461 cm/s降至 314 cm/s,最大压力梯度(Max PG)由 85mmHg降至 39.4mmHg,平均压力梯度(Mean PG)由 56mmHg降低至 21.8mmHg 2C、2E：术前、术后即刻左心室—升主动脉压力曲线显示收缩期压差由 46mmHg降至 3mmHg( ：左心室压力; ：升主动脉压力)2D：术前升主动脉造影 2F：术后即刻升主动脉造影显示人工瓣膜释放满意,未见瓣周返流(⇦：箭头所指为人工瓣膜)

TAVI手术过程：2例均采用全身麻醉,气管插管并机械通气,于右侧桡动脉留置动脉血压监测,经右颈内静脉置入深静脉插管和漂浮导管,经左侧股动脉穿刺置入带标记猪尾造影导管至升主动脉根部,经左侧股静脉(例 1)和右颈内静脉(例 2)置入临时起搏器电极至右心室并测试功能良好,置入食道超声探头并准确调整位置,于右侧腹股沟切开皮肤,分离并充分暴露股动脉,置入 18 F导引鞘管,体外将人工瓣膜塑形、组装进入推送杆。准备工作完成后,经此导引鞘管置入6 F Amplaz L2造影导管至主动脉瓣口,在其引导下将一0.035”导引钢丝通过狭窄的主动脉瓣进入左心室,沿导丝将猪尾导管送入左心室,测定左心室—升主动脉压力阶差后,再沿猪尾导管换送入特制加强支持导引钢丝,在快速右心室起搏(160～180次/分)条件下,使用 22mm×40mm球囊对狭窄的主动脉瓣进行预扩张成功,然后将 CoreValve人工瓣膜(美敦力公司)送至主动脉瓣水平,在升主动脉造影指导下准确定位释放。例1和例 2分别置入直径 29mm和 26mm CoreValve。例 1患者因主动脉瓣严重钙化,瓣环部位膨胀不全,造成瓣周返流,使用25mm×40mm球囊进行后扩张。此两例术后即刻升主动脉造影(图 1F,2F)、左心室—升主动脉压力监测(图 1E,2E)和经食道超声评价瓣膜置入位置和效果,术毕送外科重症监护,待气管插管拔除后转 CCU监护和治疗,并于术后 24小时内行经胸超声心动图评价(图 1B,2B)。术中及术后两例患者均无并发症发生。

2 讨论

此两例均患有严重主动脉瓣狭窄,自然预后极差,外科换瓣手术因高危,均有禁忌症,故 TAVI手术指征明确。手术经过顺利,术后恢复良好。两例患者采用全麻、气管插管,主要考虑首两例患者操作技术及团队配合都需要一个熟练过程,为更好的保证患者安全,待经验积累后可采用基础麻醉或不用全麻。而外科解剖股动脉主要由于国内市场上无适宜血管缝合器,若器械齐全,经皮穿刺操作则可进一步减少创伤。此两例成功的结果提示术前内外科、体外循环、麻醉和影像科室科学评价,精心准备;术中多学科团队相互支持配合,操作规范细致;术后严密监护,是此类高危患者 TAVI手术成功的关键。其长期预后则须密切随访观察。

[1] Iung B,Cachier A,Baron G,et al.Decision-making in elderly patientswith severe aortic stenosis：why are somany denied surgery?Eur Heart J,2005,26：2714-2720.

[2] Leon MB,Smith CR,Mack M,et al.Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in patients who can not undergo surgery.N Engl JMed,2010,363：1597-1607.

(编辑：汪碧蓉)

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心(杨跃进、吴永健、张海涛、裴汉军、吴元、乔树宾、高润霖);心外科(王欣、王巍、胡盛寿);超声科(吕秀章);麻醉科(张磊、李立环);放射科(吕滨);介入中心(刘焱,徐波)

杨跃进 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病方面研究 Email：yangyjfw@yahoo.com.cn＊共同通讯作者：高润霖 Email：gaorunlin@263.net,胡盛寿 Email：huss@vip.sohu.com

R541

A

1000-3614(2010)06-0482-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.022

2010-12-11)

◦基础与实验研究◦