术前不停用阿司匹林对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期的影响

武恒朝,孙寒松,王现强,马维国,张旌,郑哲,马琼

术前不停用阿司匹林对非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期的影响

武恒朝,孙寒松,王现强,马维国,张旌,郑哲,马琼＊

目的：评价术前不停用阿司匹林对非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)后早期结果的影响。

方法：2009-11至 2010-04期间选择接受OPCAB的 100名患者进行前瞻性的随机对照临床试验。采用随机数表法,将 100名患者随机分成术前停用阿司匹林组(n=50)和服用阿司匹林组(n=50)。随后由同一术者完成手术。观察两组患者术后 24h的胸液引流量、总胸液引流量、输血情况、二次开胸探查情况、住院死亡率,以及脑卒中、心肌梗死等的发生情况。

结果：术前两组患者的基线临床资料差异无统计学意义(P＜0.05)。服用阿司匹林组旁路移植血管数大于停用阿司匹林组,差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组患者术后 24 h的胸液引流量、总胸液引流量、手术时间、呼吸机使用时间及术后住院时间、输血等差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后均无死亡,无脑卒中和心肌梗死等手术相关并发症发生,无二次开胸探查,术后平均住院时间 7天。术后均顺利恢复出院。

结论：术前不停用阿司匹林并没有增加OPCAB术后患者的死亡率,没有增加患者术后出血的风险及出血引起的相关并发症。

阿司匹林;非体外循环冠状动脉旁路移植术

(Chinese Circu lation Journal,2010,25：412.)

阿司匹林是治疗冠心病必不可少的药物之一,它能够有效地增加冠心病患者的生存率和减少心肌梗死等心脏不良事件的发生[1,2],但是它不可逆地抑制了血小板的功能,增加了手术出血的风险。因此,冠状动脉旁路移植术(CABG)术前是否应停用阿司匹林一直以来是一个有争议的话题。2004年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)在指南中建议对于择期行体外循环下 CABG的患者,术前停用阿司匹林 7～10天[3],目的是减少出血的风险。近年来,非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)作为一种微创化的治疗手段,在临床上得到了广泛地应用。它避免了体外循环所引起的全身炎症反应以及对机体凝血功能的影响。关于 OPCAB术前是否应停用阿司匹林,国内外缺乏这方面的研究报道。本研究旨在研究术前不停用阿司匹林对择期 OPCAB术后早期结果的影响。

1 资料和方法

研究对象：2009-11至 2010-04在我院接受 OPCAB的 100例患者。纳入标准需具备以下 3条：①术前经冠状动脉造影检查确诊为冠心病且有外科手术指征;②签署了知情同意书,自愿加入本研究;③行单纯OPCAB。排除标准：①在体外循环下行 CABG的患者;②术前服用氯吡格雷等其他抗血小板治疗的患者;③同期行瓣膜手术及其他心内畸形矫治手术的患者;④存在严重肝肾功能不全的患者;⑤患有恶性肿瘤不宜行手术治疗的患者;⑥拒绝或不愿加入本研究的患者;⑦术中转到体外循环下行 CABG的患者。具有以上任何一条即排除。

资料收集：收集患者的一般资料,包括年龄,性别,体重,心绞痛分级,心功能分级,吸烟,糖尿病,高血压,高脂血症,冠状动脉病变程度,左心室射血分数,详细记录患者的旁路移植血管材料及数目,手术时间,呼吸机使用时间,术后住院时间,术后 24小时的胸液引流量及总胸液量,术中及术后输血情况,住院病死率,以及脑卒中、心肌梗死等并发症的发生情况。

研究方法：本研究采用前瞻性随机对照的实验设计方案。对于有外科手术指征的患者,采用随机分组的方法,将患者采用随机数表法随机分成停用阿司匹林组(术前 5～7天内没有服用)和服用阿司匹林组(每天服用 100mg一直到手术当天),每组各 50例,两组基线资料间均无统计学意义。(表 1)

表 1 患者术前基线资料[例(%)]

麻醉与手术：患者仰卧位,采用芬太尼和异丙酚静脉麻醉,异氟醚吸入进行全麻。所有手术均由同一术者完成。所有患者均采用胸骨正中切口,根据患者的年龄、病情及冠状动脉病变的程度及情况选择旁路移植血管的位置及数目。旁路移植血管材料通常选择左侧乳内动脉(LIMA),右侧乳内动脉,大隐静脉和(或)桡动脉等。取完左侧乳内动脉后,对患者行全身肝素化(100 U/kg),维持活化凝血时间(ACT)＞300秒,采用心脏固定器(OctopusⅡ-Ⅲ Medtronic)辅助远端吻合。升主动脉放置侧壁钳,完成近端吻合。术毕采用鱼精蛋白中和肝素。术中常规使用血液回收装置。常规放置心包及纵隔引流管。止血关胸,术毕患者返回监护室。

心包及纵隔引流管一般于术后第 2天内拔除(胸液引流量低于 20 ml/h,且持续 5～6 h)。当术中及术后血红蛋白低于 90 g/L时,给予输血。当术后胸液量超过 200 ml/h,且持续 3～4小时,行二次开胸探查止血。

统计学方法：采用 SPSS 13.0统计软件进行统计分析,计量资料采用均数 ±标准差,计数资料采用百分位数。计量资料样本间的比较采用成组设计 t检验,计数资料组间比较进行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

服用阿司匹林组旁路移植血管数大于停用阿司匹林组,差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组患者术后 24 h的胸液引流量、胸液引流总量、手术时间、呼吸机使用时间及术后住院时间、输血等差异无统计学意义(P＞0.05),术中及术后详细资料见表 2。

表 2 患者术中及术后资料(±s)

表 2 患者术中及术后资料(±s)

注 ：— ：未做

项目 服用阿司匹林组(n=50) 停用阿司匹林组(n=50) P值旁路移植血管数(支) 3.60±0.81 3.14±0.78 0.01手术时间(min) 175.90±27.93 172.30±30.27 0.54呼吸机使用时间(h) 15.56±5.68 15.74±4.87 0.87术后住院时间(天) 7.12±1.49 7.12±1.00 1.00住院病死率(%) 0 0 —24 h胸液引流量(m l) 624.80±212.57 607.40±204.38 0.68胸液引流总量(ml) 736.10±240.26 745.00±268.25 0.86术前血红蛋白(g/L) 138.24±14.15 133.66±14.98 0.12出院时血红蛋白(g/L) 109.64±13.10 106.82±13.51 0.29二次开胸(%) 0 0 —输血输红细胞(%) 11(22%) 14(28%) 0.49输血小板(%) 0 0 —输血浆(%) 6(12%) 7(14%) 0.77输红细胞量(U) 0.50±0.99 0.76±1.39 0.29输血小板量(U) 0 0 —输血浆量(ml) 52±155 92±262 0.36

两组患者术后均无死亡,无脑卒中和心肌梗死等手术相关并发症发生,无二次开胸探查,术后平均住院时间 7天。术中及术后两组在使用止血药物方面无差异,术后均顺利恢复出院。

3 讨论

抗血小板药物是冠心病的一级预防用药和二级治疗用药。其中,阿司匹林在预防及治疗冠心病的价值方面已经得到了广泛的共识。阿司匹林能够有效的降低冠心病患者的死亡风险,降低患者心肌梗死等心脏不良事件以及脑卒中等的发生[1],预防心肌缺血引起的相关并发症[2],并对保持 CABG后旁路移植血管的通畅也起着非常重要的作用[4-6]。

但是,由于阿司匹林不可逆的抑制了血小板中环氧化酶,减少了血小板中血栓素 A2的生成,从而影响了血小板的聚集。在 CABG术前服用阿司匹林抑制了患者血小板的功能,有增加术后出血的风险。因此,CABG术前是否应停用阿司匹林一直是有争议的问题。

关于这一问题,在体外循环行 CABG已进行了很多研究。早期的研究报道认为术前服用阿司匹林增加了患者术后出血的风险。1978年 Michelson等[7]报道了 9例患者术前 7天内服用阿司匹林,术后胸液引流量要明显多于另外 9例对照的患者[(919±164)∶(437±61)m l,P＜0.001)。Ferraris等[8]认为术前服用阿司匹林明显的增加了患者术后输血。因此,2004年 ACC/AHA在指南中建议对于择期行体外循环下CABG的患者,术前停用阿司匹林 7～10天[3]。但是,最近的研究认为术前服用阿司匹林并没有增加术后出血的风险。2005年 Bybee等[9]报道认为术前 5天之内使用了阿司匹林的患者较停用者并没有增加对输血需求以及二次开胸探查(3.5%∶3.4%,P=0.96)。可见,CABG术前是否应停用阿司匹林仍存在争议。

使用体外循环能损害患者的凝血功能和血小板的功能,从而增加了出血的风险[10,11]。相反,OPCAB避免了体外循环对机体的影响,不会损伤血小板的功能,在术后 24小时内患者可能处于高凝状态,容易出现血栓事件[12]。因此,OPCAB术前不停用阿司匹林是否会增加术后出血的风险仍需要进一步的临床研究。2003年 Srinivasan等[13]回顾性报道了 340例 OPCAB患者,其中 170例患者术前服用阿司匹林,另外 170例患者作为对照,结果两组患者术后胸液引流无显著差异(845∶775m l,P=0.16),二次开胸率相同(3.5%∶3.5%,P=1.00),两组患者在输血方面无显著差异。但是到目前为止,仍然缺乏前瞻性的随机对照试验。在此基础上,本研究通过前瞻性随机对照试验研究来探讨 OPCAB术前不停用阿司匹林对术后早期结果包括胸液引流量、二次开胸探查等的影响。

本研究中,两组患者术前的基本临床资料包括年龄、性别、体重、冠心病的高危因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠状动脉病变的情况、心功能等方面差异无统计学意义,避免了混杂因素对本研究结果的影响。手术均由同一术者及同一团队完成,避免了技术上可能对研究结果造成的影响。术中及术后两组患者在使用止血等药物方面无差异。术中两组患者手术时间、呼吸机使用时间及术后住院时间差异均无统计学意义。虽然服用阿司匹林组的旁路移植血管数目大于停用阿司匹林组,但并不影响对本结果的分析。所有患者均能够顺利恢复出院。并没有因为 OPCAB术前不停用阿司匹林而导致增加了患者的手术时间,及术后呼吸机辅助时间延长和患者的住院时间。而且,两组患者在术后的胸液引流量、二次开胸探查、及输血等方面差异亦无统计学意义。

综上所述,本研究结果认为,OPCAB术前不停用阿司匹林并没有增加患者术后出血的风险,也没有增加患者术后输血以及二次开胸探查,且没有影响到术后早期结果。

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(编辑：常文静)

Early Post-Operative Outcomes of O ff-Pum p Coronary Artery Bypass Surgery in PatientsWith Pre-Operative Aspirin Adm inistration

WU Heng-chao,SUN Han-song,WANG Xian-qiang,MAWei-guo,ZHANG Jing,ZHENG Zhe,MA Qiong.
C
enter of AdultCardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China Corresponding Author：SUN Han-song,Email：shs1505@sina.com

Objective：To evaluate the early post-operative outcomes of off-pump coronary artery bypass(OPCAB)surgery in patients with pre-operative Aspirin adm inistration.

Methods：We prospectively studied 100 patients with OPCAB from November 2009 to Ap ril 2010 in our hospital,they were aligned into twogroups,Aspirin group,n=50,the patients took Aspirin 100mg/day until the operation,and Non-aspirin group,n=50,the patients stopped taking Aspirin 5～7 days before the operation.The same surgeon performed all procedures and then we com pared the outcomes between two groups for their in-hospitalmortality,post-operative b lood loss,re-exploration for bleeding,the occurrence of stroke andmyocardial infarction.

Resu lts：The basic clinical characters were similar in both groups before the operation.The number of blood vessels involved in OPCAB wasmore in Aspirin group than that in Non-aspirin group,P＜0.01.The operation time,average of post-operative b lood loss within 24 hours,post-operative hospitalization time and the amount of b lood transfusion were sim ilar in both groups,P＞0.05.There was no re-exploration for b leeding,no post-operative death,stroke andmyocardial in farction occurred in neither group.

Conclusion：Pre-operative Aspirin administration does not increase the risk of b leeding-related complications and themortality in patients with OPCAB surgery.

Aspirin;Off-pump coronary artery bypass

100037 北京市,北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 成人心脏外科

武恒朝 硕士研究生 主要从事心血管病外科临床研究 Email：whcwuhengchao@163.com 通讯作者：孙寒松 Email：shs1505@sina.com

R541

A

1000-3614(2010)06-0412-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.06.004

2010-07-05)

◦论著摘要◦