2000—2009年焦作市第五人民医院临床药学工作分析

赵智慧，刘凤华(河南省焦作市第五人民医院，焦作 454002)

随着医疗改革的深化和社会对医疗需求的提高，迫切需要药学人员参与临床的药物治疗和药物保健，在这特殊的背景下，临床药学迅速在各个医院发展起来并在全国各地医院已广泛深入开展。我院近几年的临床药学实践也证明了这点，现就我院面向患者开展临床药学的实践和体会做一探讨。

1 研究背景

2009年4月7日《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中讲到“公立医院的公益性最终要靠医务人员的服务体现出来，切断以药养医，设立药事服务费。”2002年1月卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理规范暂行规定》明确提出医疗机构要逐步建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。临床药学是药学与医学临床相结合，探讨药物在临床防治疾病应用的规律，以发挥药物疗效，减少不良反应，并合理利用药物资源的一门药学分支学科。其核心是参与临床用药，研究和实践合理用药。药事服务是医院药学服务的重要组成部分，也是医院药学今后发展的主要方向。临床医师注意力主要集中在药物的有效性上，而容易忽视药物的安全性。据WHO提供的资料，全球有1/7病死者的直接原因不是原发疾病，而是不合理用药。调查表明，我国不合理用药发生率约占用药者的12% ～32%。如何根据医院实际情况有效地开展临床药学服务，真正让患者受益，这是值得药学工作者研究探讨的问题。我院是一所集医疗、教学和科研为一体的综合性医院，医院开放床位350张，年门诊患者10万余人次，收治住院患者近5千人次。现有在编职工450人，中级以上职称169人。

2 我院临床药学开展的主要工作

临床药学开展的主要工作有药师临床查房、药师会诊、不良反应监测、进行处方评价、接受药学信息咨询、参与医院病历检查等。

2.1 药师临床查房

药师下临床为患者直接提供药学服务。目前我院有住院病床350张，共9个病区，设专职资深临床药师2名，每日分别对2个病区进行查房，临床药师参加每日上午的医护交接班会，对重点病例发表用药意见。临床药师参加查房前要掌握该病区常见病的诊断、治疗、病理生理，这样参加查房时便可很快掌握患者基本情况，集中注意力观察患者的用药情况，更好地为患者提供药学服务，同时，收集该病区用药的药品说明书并分类整理，以便及时查阅和回答医、护、患者所提出的问题。药师查房与医师查房一起进行，临床药师解答医生提出的用药问题，同时了解需重点监护病例的用药指征与医生一起讨论用药方案。医师开完医嘱后，临床药师回到科室写查房记录，对有疑难复杂病例的重点患者建立药历，药师查房记录同时由主管医生写入病程记录。

2.2 药师会诊

我院自2000年开始实行药师会诊，由临床医生提出会诊申请，邀请资深的临床药师参与。药师的会诊意见为治疗药物、治疗方案的选择，会诊单随医生病历一起列入病案档案。至今共进行药师会诊124例，2008年开始接受外院用药会诊共2例，采纳率为90%，临床药师会诊解决的临床问题见表1。

表1 2000—2009年临床药师进行临床会诊情况统计Tab 1 Clinical consultation participated by clinical pharmacists during 2000-2009

2.3 药品不良反应监测

据统计，由药源性疾病致死的患者数量占住院人数的11%，我国聋哑儿童中2/3病例是由不合理使用抗生素所致。药学查房可最大限度减少住院患者的药源性损害。药师通过查房及药物咨询来督促医生、护士填报，逐步树立医生护士对不良反应的呈报意识，同时对住院患者由临床药师追踪不良反应监测的全过程。查房过程中发现不良反应，应及时提出处理意见并认真填写《药品不良反应报告表》。在药房进行退药处理时，先要问明退药的原因，如果因发生药品不良反应而进行的退药，同时给予填写《药品不良反应报告表》，大大促进了药品使用安全性观察。做好新药上市后的临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息等药物的再评价工作。

2.4 进行处方评价

(1)对处方的书写格式、书写规则及药品名称、剂量、数量等形式上，外在的东西进行审核和评价，再针对医师开具处方易发生的缺诊断、药名书写不规范、剂型不完整、剂量用法含糊不清等问题予以纠正，规范医师行为，提高药师对处方管理办法的理解和认识，增强责任意识，药师的工作得到了医师的认同，为医药之间搭建起交流的平台。(2)内容和形式评价相结合:处方形式评价是处方评价的低级阶段，无法达到促进合理用药的目的，处方评价要从形式评价过渡到内容和形式评价相结合，内容审查重点在于对处方用药适宜性进行审核，包括处方用药与临床诊断的相符性，重复用药、配伍禁忌和存在药物相互作用。要求临床药师掌握医学基础、药物治疗学、药理学、临用药学须知的基本知识，这对临床药师提出了更高的要求，对医师在合理用药方面存在的问题通报、个别交流、处方评价情况通报和药讯上进行宣讲，临床药师用自己的知识赢得医师的尊重。例如:1例女性患者，46岁，使用广谱抗菌药物8 d出现腹泻症状，进行大便、血液的细菌和真菌培养，期间给予黄连素止泻无效。医师考虑为细菌性腹泻，使用治疗肠道感染的氟喹诺酮类抗菌药物，结果腹泻进一步加重。临床药师联想到药学杂志的报道及临床经验，考虑可能是广谱抗菌药物长时间使用引起肠道菌群紊乱所致的真菌性腹泻，经验性用药口服氟康唑，1 d后腹泻停止，而大便培养报告也证实是真菌感染。通过与临床医师之间的沟通，使医师与药师之间的临床治疗经验得到互补。临床药师通过对处方内容的评价审核，掌握了临床常见药物之间的配伍禁忌、药理作用、不良反应及药物相互作用的知识，熟悉了处方药药品名称、规格、用法、用量和注意事项，了解了各类疾病的药物治疗方案。临床药师通过翻阅资料来解决遇到的具体问题，自觉学习医学和药学知识，定期讨论，对新问题及时作出归纳和总结，提高了专业知识水平和工作能力，实现了自我完善和提高。

2.5 开展药学信息咨询和用药宣教

我院从2000年开始在门诊药房外设置药物咨询点，安排临床药师对门诊患者及院内医护人员进行药物咨询，临床药师走出药房，采取与患者面对面的咨询方式，同时根据咨询发现的问题在门诊建立板报宣传栏，对门诊患者开展用药知识宣教。截至2009年来共接受患者药物咨询1 266例，接受本院医护人员咨询751例，共2 017例，开展用药宣教12期。咨询内容见表2。

表2 2000—2009年临床药师开展药学信息咨询情况统计Tab 2 Pharmaceutical consultation conducted by clinical pharmacists during 2000-2009

2.6 血药浓度监测

选择监测药物的指征［1］:药物的血药浓度范围狭窄，如强心苷类;同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗抑郁药;具有非线性药物动力学特性的药物，如苯妥英钠、氨茶碱;肝功能不全或肾衰竭的患者使用主要经肝代谢消除或肾排泄的药物时，根据我院实际用药情况制定《血药浓度监测实施指南》，通知到各临床科室，由临床药师通过查房监督实施，同时进行重点用药监护。

2.7 参与医院病历检查

医院病历检查是由临床药师与院内各学科专家组成的检查小组到临床科室抽查病历，检查医疗质量，其中，重要内容为评价临床合理用药情况。由于要在短时间内对临床药物治疗做出评价，这就要求具备扎实的药学知识、临床医学知识的资深临床药师才可以胜任。资深临床药师可运用药动学公式，为患者设计个体化给药方案，使血药浓度维持在安全有效范围内，以达最佳治疗效果。同时对于进修生、实习生、药剂科人员、初级临床药师则是一个极佳的学习机会。

3 体会

3.1 临床药师应充分掌握医学知识

临床药学的学科特点是医药结合，临床药师的工作重心是合理用药，因此医学知识所占的比重越来越大。如果缺乏医学知识，没有具备丰富的医药学知识，则很难把握药物作用的临床意义，对于临床医师提出的问题不能立即作出解答，便觉得尴尬。再者，目前医师掌握着处方权，临床药师的意见和建议采纳与否由他们决定，临床药师的干预会使临床医师产生逆反心理，表现在态度上不是十分友好。只有具备医学知识才能了解患者的综合情况，明确临床用药目的，参与药物治疗方案讨论，并将自身药学知识变成服务患者的优势;具备医学知识，才能阅读病历，明确诊断，熟悉病理生理情况，实施用药过程的全程监护，主动参与临床用药;具备医学知识，才能开展有针对性的、符合医学原理的用药指导［2］。

3.2 正确处理与患者的关系

临床药师的主要工作是以患者为中心，与其他医务工作者协同工作，为患者提供合理用药的保障。在这个工作中，不但要求临床药师有足够的医药学知识，而且要有良好的与患者及其他医务工作者交流沟通的能力。在“以患者为中心”的药学服务模式下，“实现患者利益最大化”将是最高服务准则，药师的临床药学工作必须更趋于人性化的服务特性［3］。患者不仅作为需要救治的服务对象，在治疗过程中其合法权利也要予以尊重。任何因临床药师主观的“故意”或“过失”，而对患者造成损害的侵权行为，都有可能激起纠纷，甚或导致对医疗机构的法律诉讼。从事服务的临床药师需从幕后走到台前，直接面对患者，对患者的药物治疗不仅要担负起相应的社会之责，还要承担起与药物治疗结果有关的法律责任。然而，深奥的生命科学和有限的人类认识使得医药学领域至今还存在着许多未知区域，加上患者个体间存在的差异性和其他的不确定因素，都决定了临床药学服务的职业风险与传统的基础医院药学相比，具有多样化、高频率、控制难、严重性强的特点。因此，及时、有效地避免矛盾、解决纠纷，对临床药师顺利开展工作至关重要。

临床药师应做到:(1)认真记录药历，药历具有法律意义，是药师临床工作的书面证明文件，药历内容应力求详实、完备，药师所参与的查房、会诊、抢救、药物血药浓度监测、合理用药指导以及制订个体化给药方案等工作［4］。(2)注意临床服务中的言行，药师在对患者进行嘱托、提供保健知识教育、接受患者咨询以及与患者交流其他信息时，态度一定要诚恳、真挚，语言表达要明确、简洁，前后观点一致，谨慎而言。(3)合理安排随访时间，患者在结束医院的治疗，离开医院后，药师要合理安排随访时间，有效追踪患者治疗后的状况，及时获取患者反馈的信息。(4)针对已经出现或可能出现的问题(如药品不良反应等)，尽可能地为患者提出可行的解决方法或途径，以便及时化解许多可以避免的药患纠纷。(5)随着医疗改革的深化，公立医院要设立药事服务费，临床药师将在观念、职责和行为上改变以往的被动局面，在药事服务的基础上，可以与合理用药考评工作有机的结合在一起，在医生、临床药师、护师三者之间建立以患者为中心的药学服务考评体系，对临床合理用药进行考评，对考核发现的问题，临床药师与当事医生进行沟通，考核结果可以直接与经济挂钩，占医生效益工资的一定比例，形成完整的合理用药考评制，从此使临床药师对医生的不合理用药行为能进行主动干预，从根本上转变医生传统的医疗观念。

总之，医院的药学服务在不断发展，临床药师任重道远，必须充分发挥自己的专业特长，适应新需求，医药结合，迎接新挑战，为医院临床药学事业的发展做出更大的贡献。

［1］ 营晓勇.医院药检室在临床药学中的作用［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(7):560.

［2］ 李炜清.临床药师在外科ICU药学服务的实践和体会［J］.中国医院用药评价与分析，2007，7(6):475.

［3］ 朱刚直，何小爱.医学知识与药师的临床［J］.中国医院药学杂志，2005，25(9):890.

［4］ 孙季盛.医院临床药学的现状及发展前景［J］.海峡药学，2007，19(8):144.