64层螺旋CT在急性冠脉综合征的临床应用价值*

石 瑜，方毅民，任法新，王桂乐，杨 军

(1.青岛大学，山东，青岛 266000； 2.青岛大学附属烟台毓璜顶医院心内科，山东 烟台 264001)

急性冠脉综合征通常是由于冠状动脉内粥样斑块不稳定、破裂和在此基础上诱发血小板黏附、聚集、血栓形成导致管腔进一步阻塞，近年来成为心血管急症中较为常见的一种。长期以来，冠脉造影一直是诊断冠脉病变、判定狭窄程度和介入适应证的“ 金标准”[1]，但是由于其为有创性检查，且操作要求高、价格昂贵，在多数临床单位中进行尚有难度。因此，临床症状以及无创检查的评价就显得更为重要。近年来多层螺旋 CT (MSCT) 在心脏尤其冠状动脉成像的临床应用方面取得了惊人的进展，为心血管影像学开拓了全新的领域[2],已经得到较广泛应用[3]。但其在急性冠脉综合征的应用尚无更多的研究，本研究的目的是通过冠脉CT与冠脉造影及血管内超声检查的对比，探讨其在急性冠脉综合征中的应用。

1 资料与方法

1.1病例选择与分组

选取我院2009年5月～ 2009年 12月34例因胸痛及心电图显示急性缺血就诊疑似ACS的患者进行64层螺旋CT检查及冠状动脉造影检查(CAG)，排除以下病例:肝肾功能异常、造影剂过敏及心律不齐。

1.264层螺旋CT检查

检查前口服倍他乐克 25～50 mg,扫描时心率控制在65次/min。冠状动脉平扫参数为16 cm×1.5 ram,扫描速度 420 ms,螺距 0.21。扫描范围为气管分叉下方1.0 cm 至心脏膈面,扫描时间10～15 s。采用 Cascying自动分析软件,取130 Hu为阈值,大于130 Hu为钙化。肘前静脉注入对比剂用优维显370,速度 3～3.5 ml/s，总量为90 ml，延迟时间12～15 s，对比剂重建层厚1.0 mm。螺距 0.21,旋转时间为420 ms，扫描时间15～19 s。同时进行三维重建,对考虑有狭窄的血管做垂直切面薄层重建,测量血管断面直径,管径缩小50%为轻度狭窄,51%～70%中度狭窄,75%～99 %为重度狭窄,99 %以上为完全闭塞。

1.3冠状动脉造影方法与图像分析指标

平卧位, 取右腹股沟动脉为穿刺点, 常规消毒、铺巾,以2%利多卡因局麻,予Selding's法穿刺成功后,置入6 F动脉鞘管,送入J型长指引导丝,沿导丝分别送入6F Judkins,左、右冠状动脉造影管进行冠状动脉造影, 多角度进行同步电脑图像记录,确定“正常” 参考段和病变血管段位置。“正常”参考段的定义为目标病变近端内5～l0 mm显示无明显病变的血管段,如为开口病变或弥漫病变而近端难以确定参考段时，则以目标病变远端无明显病变的部位为“正常”参考段。病变血管段指根据多个投照体位中显示狭窄最严重的造影图像，计算每个冠状动脉病变部位的最大腔径狭窄百分比。测量数据包括:

①靶血管参考管径 (Referencevesseldiameter， RVD):靶病变近端与远端管径的平均值。

②最小管径直径 (Theminimallumendiameter， MLD)

③管腔狭窄率=[1-(MLD/RVD)]×100%

以上所有冠脉造影及冠脉CT评估采用双盲法进行评估，每位患者资料均由我院相关科室两位资深医师独立评阅。

1.4IVUS检查方法与图像分析指标

冠状动脉造影后，即刻动脉鞘内注射肝素抗凝，超声探头在X线引导下沿引导钢丝进入冠状动脉，通过狭窄病变处后从病变远端以0.5 mm/s的速度开始回撤探头导管，与超声图像分析仪相连，分别获得斑块远端、斑块处及斑块近端的血管短轴切面的二维超声图像，全部过程录像记录以供脱机回放分析和存档。

动脉粥样病变根据超声回声强度分为3种不同类型的斑块:软斑块：斑块回声强度低于血管外膜回声的脂质斑块; 钙化斑块：斑块回声强并伴声影；混合性斑块：两种或以上斑块混合形成的斑块[4]。

1.5统计方法

采用SPSS13.0统计学软件，计数资料用相对数表示。率的比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1对34例病人的102支主要冠状动脉分别进行64层螺旋CT和CAG检查，CAG检出病变支数41支;64MSCT检出病变支数37支。以CAG为标准，64MSCT阴性预测值90.77%，阳性预测值94.6%，敏感性85.3%，特异性96.7%，假阳性3.4%，假阴性14.7%,两种检测方法相比较无统计学意义(P>0.05)。64层螺旋CT查出的37支病变中RCA 9支，LAD 16支，LCX 12支;冠脉造影查出的41支病变中RCA 12支，LAD 17支，LCX 12支;共同检出的35支，其中RCA 8支，LAD 15支，LCX 12支。以冠脉造影为标准，64层螺旋CT查出病变支数的符合率分别为RCA 89%、LAD 88%、LCX 100%，总的检出符合率分为87%。

表1 冠状动脉造影与64层螺旋CT所示病变支数比较

注：χ2=0.13，P=0.29。

2.2根据2005年美国ACC/AHA/SCAI和欧洲心脏病协会(ESC)颁布的PCI指征，重度狭窄的患者给予行PCI术，轻度病变患者给予规范的药物治疗。对其中64层螺旋CT显示为临界不稳定软斑块(共计12处病变)所致ACS的8例患者行IVUS，经证实软斑块10处，混合斑块为2处，以IVUS为标准，冠脉CT在判断软斑块的符合率为83.3%。

3 讨 论

冠心病由冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄、心肌血氧水平供需不平衡所致。长期以来，冠脉造影一直作为检测冠心病的“金标准”[1]。随着医学的发展,大家逐渐观察到冠脉造影在判断病变的性质及形态方面不尽人意，而流行病学资料显示在首发不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死等严重事件的患者中，有很大一部分患者其基础病变狭窄程度在30%～70%；对死于心肌梗死患者的病理解剖发现，68%的患者其梗死相关冠状动脉直径狭窄<70%。仅存在中度狭窄[5]却导致严重后果，原因在于这类病变多为不稳定斑块，含大脂质池，薄纤维帽，偏心形态，容易破裂并形成血栓。血栓形成是急性冠脉综合征发病的主要机制[6]，因此在临床工作中除了对斑块狭窄程度做出判断外，斑块的性质亦很重要。

本研究显示冠脉CT与冠脉造影相比，在判断轻度狭窄方面符合率较高。Ehara 等[7]发现 64层螺旋CT诊断 >50%冠脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为 90%、94%、89%、95%，以CAG为标准，64MSCT阳性预测值92.3%，阴性预测值94.6%，敏感性85.3%，特异性96.7%，假阳性3.4%，假阴性14.6%，准确度91%。(见表1)。64层螺旋CT查出的37支病变中RCA 9支，LAD 16支，LCX 12支;冠脉造影查出的41支病变中RCA 12支，LAD 17支，LCX 12支;共同检出的35支，其中RCA 8支，LAD 15支，LCX 12支。以冠脉造影为标准，64层螺旋CT查出病变支数的符合率分别为RCA 89%、LAD 88%、LCX 100%，总的检出符合率分为87%。本研究显示冠脉CT的阳性预测值、阴性预测值、敏感性及特异性与许多文献报道基本相符。所以64MSCT冠状动脉成像对冠状动脉病变的诊断具有较高的准确性。

MSCT不仅能较准确地诊断冠状动脉狭窄，并能检测出冠脉内斑块的形态、根据 CT值的不同提示斑块的成分[8，9]，分为软斑块、硬斑块、混合斑块。脂质斑块的核心主要是富含粘稠状粥样脂质的泡沫细胞，当粥样物质在斑块中所占的比例大于40%时，斑块不稳定性增大，更易于破裂。富含脂质的软斑块表面纤维帽通常较薄，而且粥样物质还参与氧化应激和炎症反应，所以软斑块作为不稳定斑块已被公认。而ACS通常是由于冠状动脉内粥样斑块不稳定、破裂和在此基础上诱发血小板黏附、聚集、血栓形成导致管腔进一步阻塞所致。因此对于斑块性质的判断临床意义更为重要。IVUS是目前大家比较公认的斑块性质检测方法，但其为一种有创的检查，其价格昂贵，在临床上普及应用较为困难，因此需要一种更为简洁、无创的检查来指导临床治疗。近年来多项对比研究发现冠脉CT，尤其高分辨的64层螺旋CT对于斑块的判断有较高的价值。Komatsu 等[10]发现在 ACS患者中 MSCT与IVUS 相比检测软斑块的敏感度为 92%，与 SAG相比其敏感度、特异度分别为 80%、87%。通过对其中8例临床不稳定斑块的IVUS检查发现，64层螺旋CT在斑块性质的判断方面亦有很高的价值，研究还发现临界病变的斑块中53%为软斑块。

由于 MSCT阴性预测价值高，有助于避免冠脉正常或无需介入治疗的患者做有创性的 CAG检查，尤其对冠脉痉挛无明显狭窄患者。同时由于MSCT能及早检出软斑块，及时预测和早期诊断 ACS，对合理治疗、预防临床心血管事件发生、指导日后的介入治疗和疗效判断均有价值。

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