壶腹旁憩室并发上消化道大出血抢救治疗体会*

杨正武 邵先玉 卜令秀 王德伟

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

患者，老年男性，因情感应激后，出现呕血、黑便2小时入院。呕吐咖啡色胃内容物约300 ml，黑便一次，柏油样便，量约500 ml，伴有头晕、乏力、心慌等症状。门诊测量血压60/40 mmHg，以上消化道大量出血收入院。患者10年前有类似呕血、黑便一次，胃镜检查未明确出血病因，有冠心病史五年，长期服用阿司匹林治疗。T 36.6 ℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 60/40 mmHg，老年男性，发育营养正常，神清，贫血貌，皮肤粘膜苍白，全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常存在。唇白，颈软，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率99次/分，心律整齐。腹部柔软，脐上压痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。下肢未见浮肿。生理反射正常存在，病理反射(-)。

血Rt:WBC9.9×109/L,Hb84g/L， PLT 177×109/L， 肝功能、凝血分析正常，空腹血糖 8.16 mmol/L，尿素氮10.53 mmol/L，肌苷 81.7 umol/L，血、尿淀粉酶均(-)，CA19-9、CEA、AFP均(-)。心电图:窦性心律，S-T段(-)，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波低平。入院诊断：上消化道大量出血；消化性溃疡？失血性贫血(中度)；休克；冠心病。予以禁食、胃管内注入凝血酶、双管道快速补液、输血、奥美拉唑静脉滴注、善宁持续静脉点滴、抗休克等治疗，仍有反复呕血、黑便，血压维持在70/50 mmHg左右。期间，持续心电监护，复查空腹血糖 7.16 mmol/L，ECG示T波改变，QT间期缩短，消化系彩超：肝脏大小、形态正常，实质回声增粗，肝右叶见一1.4×1.3厘米囊性回声，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，隔下、肝肾间隙、盆腔内未见积液。在呕血间歇期行胃镜检查：上消化道未见活动性出血，十二指肠降段一深大憩室，呈类圆形口，憩室口直径约为2.3厘米，侧视所及的部分粘膜光滑。鉴于消化道出血部位、病因不明、内科药物保守治疗效果差，在再次大量呕血时，进行介入血管造影(DSA)术。导管超选择至肝总动脉造影，发现胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉后分支血管出血，对比剂进入小肠肠腔(图1),其它分支血管未见活动性出血。将导管超送至出血血管，给予明胶海绵颗粒、细条栓塞，复查造影，见活动出血停止(图2)，进一步应用真丝线段巩固栓塞效果。退导管至胃十二指肠动脉主干起始处，造影见出血停止，在其主干旁见一细小分支血管供应一实体占位，并形成血管网。在消化道介入血管造影(DSA)及胃十二指肠动脉血管出血栓塞术后两天，患者再次无明显诱因出现大量呕血、便血，急症十二指肠CT：十二指肠降段内侧可见一巨大含气憩室样结构，约6 cm大小，壁厚达1 cm，壁外可见模糊条索状密度增高影，该憩室内上方与胰头分界清，内下方与胰头钩突分界不清，与肠系膜动静脉界限清楚。食管下段、胃、小肠上部、横结肠以及结肠肝区、脾区未见异常改变。鉴于患者消化道大量出血病因不明，内科药物保守治疗未完全控制出血，介入血管造影及胃十二指肠分支血管栓塞术后，患者再次出现便血、呕血，转入普外科手术治疗。手术中腹腔内未见腹水，肝脏形态大小正常，取胰头十二指肠第二段与外侧腹膜间切口(KOCHER切口)游离十二指肠，见胰腺头部增大变硬，与横结肠系膜粘连，呈现炎症性表现，纵行切开十二指肠。在十二指肠的降段内侧发现一约为6×5×4 cm大小的憩室，憩室的上缘达到十二指肠乳头水平，憩室深入胰腺内，与胰腺关系密切。憩室内见一个约3×3厘米大小的溃疡，周围粘膜充血、水肿，未见活动性出血，将憩室缝合关闭，行十二指肠憩室缝合关闭旷置、胃空肠吻合术。手术后给予胃、腹腔引流管引流、胃肠外静脉营养、间断成分输血、防治感染等治疗，患者生命体征稳定，刀口愈合好，腹腔引流管通畅，每天引流出300～ 500 ml淡黄色液体。在术后2周，患者无明显诱因再次出现大量呕血、便血、血压下降、休克等表现, 腹腔引流管引出暗红色血性液体。急症介入血管造影：胃十二指肠动脉仅见残端主干，比较上一次造影明显变细，未见出血征象。进行肠系膜上动脉造影，见胰十二直肠下动脉活动出血，对比剂在腹部(考虑为肠腔内)较长时间(约 5 min.)滁留，将导管超选择至胰十二指肠下动脉，应用明胶海绵颗粒以及真丝颗粒栓塞，反复造影证实完全栓塞、出血停止后拔管，术后转入重症监护病房观察治疗。第二次介入治疗术后，在胃肠外静脉营养、间断成分输血、防治感染等治疗下，患者病情稳定，未再有活动性出血。依次拔除胃管、腹腔引流管，2周后康复出院。随诊两年，患者未再有消化道出血。

图1 胃十二指肠A造影：箭头指示胰十二指肠上A后分支血管出血，憩室中心溢出的对比剂充盈憩室周边。

图2 栓塞后胃十二指肠A造影：箭头指示胰十二指肠上A后分支血管出血完全闭塞。

1 分析与讨论

壶腹旁憩室是位于十二指肠乳头周围2 cm范围的十二指肠憩室[1]，因其部位和形态的不同可并发炎症、溃疡、出血、穿孔乃至恶变等临床症状[2]。中老年人十二指肠憩室易出血，可能与中老年人肠道功能减退，肠壁薄弱，容易收缩牵拉或炎症刺激造成局部缺损或薄弱有关，加之平滑肌收缩运动使小血管的血流发生障碍致局部缺血，容易发生糜烂、出血[3]。该患者术后证实为壶腹旁憩室并发上消化道大出血,具有以下临床特点：①老年男性，活动性出血呈间歇发作，在间歇期无腹痛等症状。情绪应激为活动性出血诱因，憩室并发的溃疡及急性粘膜病变为上消化道出血的病因；②表现为反复出现的无痛性、上消化道大量出血，内科药物保守治疗疗效差；③在出血非活动期，直视内镜检查不易发现十二指肠降段深大憩室内的出血病变，容易漏诊、误诊。文献报道，在上消化道出血的患者中，术前经内镜确诊为十二指憩室并出血的诊断率并不高[4,5]，胃镜、上消化道钡透检查是发现十二指肠降段憩室的常用方法，但对于并发出血的壶腹旁憩室患者，因憩室颈较窄，颈口难以充分张开、胃镜不能侧视等因素，不容易发现出血病灶[6]。急症胃镜、侧视十二指肠镜检查，可提高其病因检出率[7]；CT可明确显示壶腹旁憩室及其毗邻解剖结构的关系，同时可清楚显示胆、胰系统病变，是壶腹旁憩室简单、无创的影像检查方法，对临床诊断及指导临床选择治疗方案有较大价值[8]。④介入血管造影(DSA)对不明病因、部位的活动性消化道出血病人是发现血管病变的重要方法。发现造影剂外溢、超选责任动脉进行造影，进一步血管栓塞治疗有可能治愈活动性消化道出血，尤其对于胃镜等常规检查不能明确病因的活动性上消化道出血病人，既是安全、简便、可靠的检查方法，又是有效、创伤性小的止血方法。对于部分难治性病例，从而避免手术的盲目性，降低了手术难度和患者承担的风险[9]。⑤介入血管造影(DSA)治疗壶腹旁憩室活动性出血的效果，取决于是否充分栓塞超选的责任血管，并与血管栓塞的材料相关。该壶腹旁憩室患者，在出血的胰十二指肠上动脉后分支血管第一次栓塞后两天，再次出现活动性消化道出血，除血管栓塞的材料因素(真丝颗粒的血管栓塞效果优于明胶海绵颗粒)外，与壶腹旁深大憩室同时受胰十二指肠上、下动脉血液供应有关，双重血管栓塞，可巩固止血效果。部分壶腹旁深大憩室可能累及胰腺颈部(主要由胰背动脉血供)，在不能进行胰十二指肠切除手术的活动性消化道大出血患者，紧急情况下可行胰背动脉造影或血管栓塞术。⑥对老年人壶腹旁憩室出血患者，宜慎重选择手术治疗的时机、术式。十二指肠憩室以老年人多见，且合并症较多，手术方式的选择应取决于病变的部位、性质,是否存在并发症,并结合病人的全身情况，尤其对于壶腹旁憩室应格外慎重[10]。憩室手术治疗的术式主要分为憩室切除术和转流手术两大类。转流术式目的是旷置十二指肠，使食物不经过十二指肠，可防止食物进入憩室内滞留，有利于憩室炎的治疗和防止逆行胆道感染。此种术式的适应证包括憩室切除困难、手术本身可能损伤胆道和胰管等。憩室内翻缝合术是憩室切除的一个补充应变措施，术式较为简单，适用于对于远离十二指肠乳头、胰腺组织外或较难切除的憩室。但该术式不能去除可能存在于憩室腔内的异位胃粘膜或胰腺组织，可能导致日后的出血或穿孔，同时大的憩室内翻缝合势必影响肠道通畅,存在引起十二指肠梗阻的危险。

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