宫颈癌治疗后复发和未控的相关因素分析*

李 英

(胜利油田中心医院妇产科 ，山东,东营 257000)

宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤之一，在发展中国家是生育年龄妇女的主要死亡原因。由于早期检查和及时的治疗宫颈癌的预后得到了很大的提高， 但是对于那些复发及未控患者的治疗仍十分棘手，为了提高复发患者的预后，弄清复发前后的临床状况，寻找宫颈癌有效治疗方法，进一步明确宫颈癌未控、复发机制显得非常重要。曹泽毅教授对全国61所医院10028例宫颈癌治疗后1年内未控与复发的原因调查分析结果：1年内未控与复发率及死亡率分别是4.27%(428/10028)和2.36%(237/10028)。研究认为未行准确分期和手术范围过小是宫颈癌治疗后1年内未控与复发的主要影响因素。近年来随着宫颈癌治疗技术水平和疗效的不断提高，分析未控与复发的原因寻找一种有效的治疗方法从而提高局部控制率和生存率已成为妇科肿瘤治疗的一个热点和难点。

1 病例与方法

调查1996 年1 月至2000年12 月间在山东省肿瘤医院门诊复诊的宫颈癌病例，发现部分患者治疗后病情控制良好，无瘤生存5年以上，其中有些病人门诊随诊10年以上没有出现复发；而一部分病人在短期内出现了复发和转移。于是，我们对两这部分病人首次住院时的临床资料进行回顾性对比分析, 探讨影响宫颈癌预后有关的因素及治疗方法。入组条件：病历资料完整、初治时病理诊断明确、组织学分级明确、初治采取“根治性”治疗措施、定期在我院门诊随诊。

所有复诊患者均行胸片、超声、心电图等三大常规及血液生化检查，根据盆腔超声或盆腔CT、肾图及结合临床检查，判断是否复发，共收集到5年以上无瘤生存病人246例(A组), 5年内复发病人120例(B组)。A组的年龄为31～75岁, 平均53.4 岁。B组年龄为24～72岁, 平均50.9 岁。以患者入院时主诉记录为主要依据分别对两组宫颈癌患者的年龄，初婚年龄，分娩次数，是否有吸烟入院时的临床表现、肿瘤形态、病理类型及分级、临床分期、治疗方法详细资料对比。采用Windows SPSS10.0分析软件进行统计分析。计量资料采用配对t检验比较，多组之间用方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组相比年青宫颈癌、早婚、多产所占的比例有显著差异(P<0.05)。

表1 两组之间一般情况对比

如表1所示：A组年青宫颈癌占的比例为12.2%，早婚患者所占的比例为9.8%，多产患者所占的比例为56.1%；B组年青宫颈癌占的比例为19.2%，早婚患者所占的比例为15.0%，多产患者所占的比例为72.5%。A组吸烟患者所占的比例为11.4%；B组吸烟患者所占的比例为10.0%。两组相比无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组相比首次入院时的临床表现症状所占的比例无显著差异(P>0.05)。而中度贫血所占的比例有显著差异(P<0.05)。

表2 两组病例临床症状比较详细资料对比

如表2所示：A组阴道不规则流血的比例为79.3%,阴道分泌物异常35.8%,主诉腰腹胀痛的14.6%；B组患者阴道不规则流血的比例为79.2%,阴道分泌物异常36.7%,主诉腰腹胀痛的所占的比例为14.2%。；两组患者主诉尿频的所占的比例相同； A组贫血患者所占的比例为10.6%；B组中贫血患者所占的比例为27.5%。

2.3两组相比首次入院时的肿瘤形态所占的比例有显著差异(P<0.05)。

表3 两组病例肿瘤形态比较详细资料对比

如表3所示：A组中结节型所占的比例为39.8%，空洞型所占的比例为9.8%，颈管型所占的比例为12.2%；B组中结节型所占的比例为51.6%，空洞型所占的比例为12.5%，颈管型所占的比例为13.3%。A组菜花型所占的比例为19.9%，B组菜花型所占的比例为20.8%，两组相比无统计学意义(P>0.05)；A组中糜烂型所占的比例为19.1%；B组糜烂型所占的比例为1.7%。两组相比有显著差异(P<0.05)。

表4 两组病例肿瘤直径大于4 cm所占比例详细资料对比

如表4所示:巨块型宫颈癌71例，占19.4%；A组患者中巨块型宫颈癌所占的比例为9.3%；B组所占的比例为31.3%。两组相比有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组相比病例中鳞癌、腺癌、腺鳞癌所占的比例，有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组病例各病理类型所占比例详细资料对比

如表5所示：A组患者中鳞癌所占的比例为91.9%，腺癌所占的比例为6.5%，腺鳞癌所占的比例为1.62%；B组患者中鳞癌所占的比例为81.6%，腺癌13.3%，腺鳞癌所占的比例为4.16%。

2.5两组相比病例病理分化程度所占的比例有显著差异(P<0.05)。

表6 两组病例病理分化程度详细资料对比表

如表6所示：A组中病理呈高分化所占的比例为1.6%，中分化所占的比例为76.4%，低分化宫颈癌所占的比例为21.9%；B组病理呈高分化所占的比例为0.8%，中分化所占的比例为60.8%，低分化宫颈癌所占的比例为38.3%。

2.6两组相比入院时临床分期所占的比例有显著差异(P<0.05)。

表7 两组病例各临床期别所占比例详细资料对比

如表7所示：A组Ⅰ期病例所占的比例为1.21%，Ⅱ期病例所占的比例为52.0%，Ⅲ期宫颈癌所占的比例为46.7%；B组Ⅱ期病例所占的比例为20.0%，Ⅲ期宫颈癌所占的比例为73.3%，Ⅳ期宫颈癌所占的比例为9.6%，两组相比，早期宫颈癌复发率低，晚期宫颈癌复发率高。

2.7两组相比患者中手术加放疗、单纯化疗所占的比例有显著差异(P<0.05)；单纯放疗、放疗加化疗所占的比例无显著差异(P>0.05)。

288例患者主要为Ⅱb～Ⅳ期,以放射治疗为主,52例行手术治疗，手术方式主要为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫加单侧或双侧附件切除术,32例因宫颈局部肿瘤较大术前辅以腔内放疗,20例术后因有淋巴结转移或深肌层浸润或脉管瘤栓或切缘不净等因素辅以放疗和(或)化疗。放射治疗采用先盆腔大野体外照射,再进行腔内放疗和盆腔四野同期照射,4例(1.1%)单纯化疗。分别计算治疗方法所占的比例，进行对比(表8)：

表8 两组病例各种治疗方法所占比例详细资料对比

A组患者中手术加放疗所占的比例为13.8%，单纯化疗所占的比例为0.8%；B组患者中手术加放疗所占的比例为11.7%，单纯化疗所占的比例为1.67%。可能和手术病人临床期别早，化疗病人多晚期有关。A组患者中单纯放疗所占的比例为79.6%，放疗加化疗所占的比例为5.7%；B组患者中单纯放疗所占的比例为80.0%，放疗加化疗所占的比例为6.67%。临床期别晚的宫颈癌多采用放疗，其方式与预后没有明显关系，无统计学意义。

3 讨 论

3.1宫颈癌复发与年龄、早婚、早育、多产、吸烟史的关系

通常认为处于性活跃期的年轻妇女容易早发现、早治疗，然而许多年轻宫颈癌患者往往症状持续时间短、肿瘤体积大、病情进展迅速，究其原因，可能与年轻宫颈癌患者腺癌比例明显增高,腺癌对放射线不敏感，而放射治疗是宫颈癌晚期重要的治疗手段之一有关。[1]本文中5年内肿瘤复发组年轻患者所占比例高达19.2 % ,高于文献报道的13.1%，本组患者最小年龄仅24 岁，初次性生活年龄最小者仅16 岁,也就是说,尽管患者发病时年龄不大,但其性生活却已长达8 年之久。5年内肿瘤复发组72.5 %的患者生产2 次以上,最多产5 次,说明早婚、早育、多产与年轻宫颈癌的发生有密切关系,且导致预后不良。这是否与年轻患者的生理活动导致了癌细胞的转移还是年轻患者的肿瘤细胞具有更高的恶性转化潜能,有待更多的基础研究证实。有研究表明，在吸烟女性的阴道黏膜组织中的检查发现含有烟草中特有的致癌物亚硝胺等成份，吸烟可加剧感染HPV的致癌作用，与肿瘤的发病率有关，而吸烟与肿瘤复发的关系，本文资料显示无明显差异，可能和样本量少有关系。

3.2 临床症状

宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。本文统计的病例均为中晚期浸润癌，故两组患者临床症状所占比例无显著差异，而贫血症状的所占的比例有统计学意义(P<0.05)。许多资料表明最低血红蛋白水平可以预测疾病复发，完全缓解患者中，最低血红蛋白水平是最强的预后因素，其次是发病时血红蛋白水平。

3.3肿瘤生长形态

结节型宫颈癌一般呈内生性生长,症状出现较晚,癌易侵入宫颈组织,对放疗的敏感性差,本文5年复发组结节型62 例占51.6 % ,较文献报道初治患者43. 5 %[2]高,提示结节型患者未控、复发率高.无论是外生型或内生型宫颈癌，到了疾病晚期均可形成溃疡或空洞，称空洞型。一般肿瘤较大、病期较晚乏氧细胞比例较高,因此治疗效果较差，复发率高。颈管型多为腺癌预后相对较差。

3.4病理类型

宫颈腺癌具有与鳞癌不同的生物学特性,即盆腔淋巴结转移率高,放疗的敏感性低于鳞癌,预后比鳞癌差。本文复发组腺癌占13.3 % ,高于国内文献资料报道的初治患者腺癌约占6. 88 %[3],该结果提示腺癌预后差。子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，腺癌仅占5%～10%，但两者在外观上并无特殊差别，且均发生在宫颈阴道部或颈管内。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺鳞癌。腺鳞癌恶性程度高，转移早、预后差。

3.5肿瘤分化程度

近年来对细胞凋亡的研究显示，由于正常细胞的凋亡受到抑制，使鳞状细胞寿命延长，凋亡减少，从而促使肿瘤的发生。在高分化鳞癌中，由于细胞分化较好，鳞癌细胞较成熟，促进肿瘤细胞凋亡，达到限制肿瘤生长的目的。而低分化宫颈鳞癌细胞由于分化较差，癌细胞多处于不成熟状态，肿瘤细胞失去抑制，具有旺盛的生命力，不断增殖并向四周浸润，提示低分化宫颈鳞癌细胞易于复发。本文中复发组资料低分化患者46例，所占比例为38.3 % ,高于国内同期报道初治患者低分化癌约占31. 4 % ,亦提示低分化癌预后不良。

3.6肿瘤大小

早期巨块型宫颈癌患者盆腔淋巴结转移和盆腔复发的发生率是局部肿瘤直径< 4cm者的2 倍,5 年生存率也相应降低(分别是82. 7 %、64. 9 %)，巨块型因肿瘤负荷大,多伴有周围组织癌浸润、脉管癌栓、淋巴结转移等高危因素,同时由于肿瘤易侵入深肌层,肿瘤内乏氧细胞增多,放疗敏感性下降,化疗难以达到局部肿瘤所需的有效药物浓度,不能有效地杀灭癌细胞,手术常不能满意地将肿瘤切除干净。因此对于肿瘤直径较大的患者，需要加用其他治疗方法如:根治性放疗+单纯子宫切除+同步化疗或新辅助化疗或介人化疗+根治性放疗+单纯子宫切除或术前放疗+根治性手术十化疗等等的综合治疗可能提高疗效。

3.7临床期别

临床期别晚是公认的宫颈癌预后不良因素,本文统计5年复发组Ⅲ期以上患者的比例高达73.3 % ,综合国内几家医院的报道,初治患者中Ⅲ期约占50 %。 这说明Ⅲ期患者未控、复发率高,因此,应争取宫颈癌的早期发现,提高治愈率。

3.8宫颈癌的治疗

不规范的治疗是宫颈癌未控、复发的一个原因,应提倡规范化、个体化治疗。临床期别早于Ⅱb 期的患者一般以手术治疗为主,手术后有预后危险因素的患者应及时补充放疗或/ 和化疗,以杀灭亚临床转移灶预防复发。Ⅱb 期和晚于Ⅱb 期的患者应采取放疗为主的综合治疗,宫颈癌治疗前应由2 位有经验的专科医师进行仔细体检以确定分期,不能因治疗后肿瘤变化而改变分期甚至改变治疗计划。开腹探查评估时，发现所拟订的手术类型无助于达到根治性切除，应及时停止手术、选择与手术治疗疗效相当的放疗或其它治疗。切忌勉强手术而寄希望于手术后用放射治疗来弥补手术的不足，往往适得其反。手术后不得已的放射治疗可能于事无补，也可能并发症增多，甚至复发的可能性也未必有所减少。

宫颈癌最佳放疗时间为6 - 8 周 ,疗程延长将很大程度上影响肿瘤的控制率。本组疗程超过3 个月和术后一个月内需要而未及时补充治疗的患者共38 例占27. 7 %。另外,放疗期间应该住院护理观察,门诊放疗虽然对患者来说经济、方便、舒适,但同时也给治疗和护理带来了不便,比如放疗时间不易掌握、阴道冲洗、并发症的处理不及时等,这将影响放疗效果。

[1] 赵恩锋,鲍嫘,李超,等. 近50 年宫颈癌的发病趋势和临床特点分析[J]. 解放军医学杂志2005 ,30 (7) :644-646.

[2] 孙建衡 主编.妇科恶性肿瘤放射治疗学.第一版.北京：中国协和医科大学出版社，2002.11-156.

[3] 李华,章文华,张荣,等. 子宫颈腺癌159 例预后危险因素分析[J]. 中华妇产科杂志,2005 ,4 :235-238.