缺血修饰白蛋白在心肌缺血早期诊断中的临床价值*

李志远 郭红前 贾意国 刘元勋 李 敏 杨曙光

(1.山东省泰山医院心内科，山东 泰安 271000；2.中国人民解放军第88医院心内科，山东 泰安 271000)

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome ACS)患者病情变化快，临床表现和转归差异较大，及时诊断和选择正确的治疗策略将有利于减少严重心脏事件的发生[1]。缺血修饰白蛋白(Ischemia Modified Albumin，IMA)是近年来发现的新的心脏缺血生化标志物，已被美国食品和药品监督管理局(FDA)批准用于急性心肌缺血的诊断[2]，其在心肌缺血发生后5～10 min迅速升高[3],是敏感的缺血早期诊断指标。本研究应用白蛋白钴结合试验(Albumin-cobalt binding test，ACB)以探讨IMA在心肌缺血早期诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

所选病例为2007年10月～2008年6月解放军第88医院心内科住院患者,均按照美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)以及中华医学会相关标准进行诊断及分组[4-6]。①ACS组30例:包括不稳定型心绞痛(UA) 20例，其中男10例,女10例,平均年龄(64±11)岁;急性心肌梗死(AMI)10例,其中男5例,女5例,平均年龄(66±10)岁;②稳定性冠脉疾病组30例：其中男22例,女8例,平均年龄(62±13)岁。③健康对照组30例,其中男21例,女9例,平均年龄(61±12)岁。所有病例均除外有陈旧性心肌梗死史、经皮冠状动脉成形术(PTCA)史、冠状动脉旁路移植术(CABG)史，以及合并充血性心力衰竭、慢性肾病、脑血管病、急性肠系膜缺血及外周血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1心电图检查 入院后即描记18导联心电图，依据两个以上相邻导联ST段压低≥0.1mv、弓背上抬≥0.1mv或ST-T动态改变为阳性。

1.2.2肌钙蛋白T(cTnT)测定，病例组于胸痛发作3h取血，健康对照组及稳定性冠脉疾病组空腹取血，检测方法为免疫比浊法, cTnT试剂盒由加拿大Roche科技有限公司提供(批号PZN8526753)。正常参考值为<0.05ng/ml，以≥0.1ng/ml为阳性。

1.2.3IMA测定 病例组于胸痛发作3h取血，健康对照组及稳定性冠脉疾病组空腹取血，样本采集后应尽快分离血清，并在2.5小时内完成测定。检测方法为白蛋白-钴离子结合试验(ACB法)间接测定血清IMA浓度。方法为终点比色法，波长(副/主)为700/510 nm，温度为37 ℃，比色杯光径为1 cm。以每毫升血清中的白蛋白吸附1 μg的钴离子记为ACB值1个单位(U/ml)，以ACB值≤93 U/ml为阳性界值，心肌缺血时IMA升高，吸附结合的钴离子减少，故测定的ACB值越低，表示血清IMA浓度越高。IMA检测应用日本Olympus-AU2700型全自动生化分析仪进行检测,IMA试剂盒由长沙颐康科技有限公司提供(批号DS0118)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 三组间ACB值与cTnT浓度比较

ACS组、稳定性冠脉疾病组ACB值均高于正常对照组，三者差异有统计学意义(P<0.001)，且ACS组高于稳定性冠脉疾病组(P<0.05)。而ACS组早期(<3 h)、稳定性冠脉疾病组及健康对照组均未见cTnT升高，组间比较差异无统计学意义(P>0. 05)。见表1。

表1 各组IMA、cTnT结果

*3组间比较差异有统计学意义，P<0.0001。⊿3组间相互比较差异均统计学意义P<0.05。**3组间比较差异无有统计学意义，P>0.05。

2.2 ACB值ROC曲线分析结果

经ROC曲线分析，鉴别ACS和稳定冠脉疾病患者ACB值的ROC曲线下面积(area under curve AUC)为0.774[95%可信区间(CI) 0.65,0.87]，以77U/ml作为截断值时，诊断ACS的敏感性为60%，特异性为83.33%。而用于诊断心肌缺血患者(包括ACS及稳定性冠脉疾病)与健康对照组ACB值的AUC为0.976[95% CI 0.919,0.996],以ACB值93U/ml为截断值时，诊断心肌缺血的敏感性为86.67%(95%CI 75.40,94.0),特异性为96.67%(95%CI 82.70,99.40)，见图1。心肌缺血者与正常对照者阳性率有统计学意义(P<0.001)。阳性似然比为26.00(95%CI 23.1,29.3)，阴性似然比为0.14(95%CI 0.02,1.1)，阳性预测值为98.1%，阴性预测值为78.4%。

图1 ACB值诊断心肌缺血的ROC曲线

2.3 ACB值、cTnT浓度及ECG诊断早期心肌缺血效能比较

以ACB值≤93U/ml、cTnT>0.1 ng/ml为阳性判定界点,三项指标对心肌缺血的诊断效能评价见表2。

表3 ACB值、肌钙蛋白T及心电图诊断心肌缺血效能的比较

3 讨 论

IMA的形成可能与内皮及细胞外缺氧、酸中毒、自由基损伤、钠-钙泵功能紊乱，导致人血清白蛋白氨基末端(N-末端)的天门冬氨酸-丙氨酸-组氨酸序列修饰改变有关[7-9]。而该序列是游离金属钴、镍、铜等离子的结合位点，当白蛋白在缺血的作用下被修饰后，血清白蛋白与这些离子的结合能力明显下降, Cu2+等从结合位点释放，再次结合并损伤白蛋白形成IMA，最终使IMA在缺血后数分钟内迅速升高[10,11]。因此若能在心肌损害可逆阶段进行IMA的检测，有利于在ACS早诊断及处理，降低发生严重心血管事件的风险。目前检测IMA水平最常用方法是白蛋白钴结合试验(ACB),其原理是由于缺血个体体内升高的IMA水平导致血清白蛋白与钴离子结合能力减弱，溶液中存在较高浓度的游离Co2+,与显色剂发生显色反应，通过比色检测其吸光度值可以定量测定游离钴离子的浓度，从而间接反映IMA水平。

本研究着重探讨缺血修饰白蛋白在心肌缺血早期诊断中的临床应用价值。在住院的60例心肌缺血患者中，胸痛早期测定IMA水平较正常对照组明显升高(ACB值降低)，且急性心肌缺血者(ACS组)较慢性心肌缺血者(稳定性冠脉疾病组)亦有升高。血清ACB值测定诊断心肌缺血者敏感性、特异性均较高。该研究较Abadie[12]的研究的敏感性一致，特异性升高，可能与病例筛选有关，该研究提示ACB值测定能很好的作为区分心肌缺血者与非心肌缺血者的指标。其心肌缺血的早期诊断价值优于cTnT及常规心电图, 同时有研究认为若三者联合对ACS的早期诊断有着更重要的临床应用价值[14]。

研究发现ACS组与稳定性冠脉疾病组ACB值差异有统计学意义，但是该指标鉴别二者的诊断效能较差。鉴别ACS和稳定冠脉疾病患者ACB值的AUC为0.774，诊断ACS的特异性为83.33%，敏感性为60%。Aparci[13]等认为血清IMA水平可以作为心肌缺血患者危险分层及判断预后的指标，而本研究认为若把血清ACB值作为心肌缺血患者危险分层的指标，尚需进一步研究证实。

因此，IMA测定可作为ACS诊断的一个敏感而重要的指标,但是有研究显示该指标在脑卒中、终末期肾病、早期妊娠及胃肠道、骨骼肌缺血时亦有升高，因此解释IMA的阳性结果时应结合临床及其他相关指标。虽然近年来相关研究不断发展，但是这项指标在广泛应用于临床前，仍需要大样本、随机对照的临床资料和数据的评价。

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