维持性血液透析患者抑郁症状及其相关因素分析

和玉芬

(泰山医学院附属泰山医院泌尿内二科，山东 泰安 271000)

终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)是不可逆转的慢性疾病，维持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)是患者的主要替代治疗。随着透析设备的改进和技术的进步，终末期肾脏疾病患者的生存时间不断延长，但是MHD患者的社会和心理功能会产生很大波动，其中抑郁症是最常见的心理问题，严重影响患者的生理功能、社会功能、生活质量[1-2]和治疗依从性。近几年躯体因素与抑郁症发病的相关性受到重视,包括MHD患者的年龄、贫血、营养状态、慢性炎症状态、透析充分性等。本研究采用Zung抑郁自测量表(selfassessment depression score, SDS), 调查MHD患者抑郁症的发生情况,分析相关躯体因素,以期为临床上减少抑郁症的发生、改善患者的预后提供帮助。本研究调查了泰安市中心医院血液净化中心179例MHD患者中抑郁症状的发生情况，并分析其相关因素，为提高透析患者的生存质量、降低死亡率、制定相应的治疗对策提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般情况

入选泰安市中心医院血液净化中心行MHD治疗、透析龄≥3月的终末期肾病患者200例，其中明确无精神病家族史,排除确诊的精神病、老年性痴呆、脑血管意外, 过去2周未应用可能引起抑郁症的药物及抗抑郁药物,并能自愿配合调查的患者179例，其中男性105例，女性74例。患者年龄为(65.7±9.8)岁(27～83岁)，透析龄为(35.8±12.5)月(4～198月)。糖尿病人为96例。

1.2 调查方法

1.2.1抑郁状态的评定 采用Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)在经治医师指导下,根据过去2周情况填写SDS表,并进行抑郁程度评分,评分≥50者为抑郁症组,<50者为非抑郁症组。

1.2.2透析资料 计算尿素清除指数(Kt/V)和尿素下降率(urea reduction ratio,URR)进行透析充分性评估，并根据Daugirdas公式计算Kt/V值, URR=100×(1-Ct/C0)，其中Ct是透析后尿素氮，C0是透析前尿素氮。超滤量为影响透析充分性的重要因素。

1.2.3实验室检查 在进行抑郁评定后1周内, 清晨空腹留取静脉血,抽血查血常规、肾功能、电解质、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,CRP)、甲状旁腺素(iPTH)。其中肾功能亦为评估透析充分性的指标。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 血液透析患者抑郁症状的发生率

根据SDS评分，179例患者中107例T≥50，抑郁症状发生率为59.8%。

2.2 临床与透析资料

抑郁症组患者年龄、糖尿病患病率高于非抑郁症组; 而身体质量指数低于非抑郁症组, 差异均有统计学意义(P<0.05),2组患者透析龄、透析充分性比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。2组患者性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 实验室检查

MHD抑郁症组患者血清hs-CRP明显高于非抑郁症组,而Hb指标明显低于非抑郁症组,差异有统计学意义(P<0.05)。抑郁症组甲状旁腺素高于无抑郁症组，但差异未达到统计学意义(P>0.05)。钙磷水平、代谢性酸中毒程度无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组临床与透析资料比较

注：与非抑郁症组比较，*P<0.05。

表2 非抑郁组与抑郁组实验室资料比较±s)

注：两组比较，*P<0.05。

3 讨 论

抑郁症是MHD患者最常见的心理疾患[3], 由于它可以影响患者的免疫功能、营养状态以及生活质量, 因此对其临床转归具有重要影响，并且是MHD患者死亡率的独立危险因素[4]。本研究利用Zung编制的SDS表进行调查,发现MHD患者抑郁症发病率高达59.8%，与国内文献[5]报道相近。

本研究发现抑郁症组血清hs-CRP水平明显高于非抑郁症组。国内研究[7]表明MHD患者中抑郁症与体内慢性炎症有关。CRP增高与MHD患者的长期预后显著相关,CRP越高,预后越差,而且CRP升高又是心血管事件独立的危险因素[6]。CRP增高的可能机制：MHD患者普遍存在慢性炎症状态,这是一种在肾功能减低背景下,机体对各种致病因素(如氧化应激、终末期糖基化产物过多等)产生的免疫应答反应,从而导致促炎症状态,出现急性时相反应,刺激单核(巨噬)细胞释放IL-1、IL-6、TNF-α等多种前炎症因子,并促进肝脏合成分泌CRP，CRP水平升高导致MHD患者抑郁症。本研究表明MHD患者抑郁状态与营养不良密切相关, 血红蛋白水平则显著偏低，可能与以下机制有关:(1) 抑郁状态本身可出现食欲降低导致蛋白质和能量摄入不足,从而引起营养不良，加重贫血[8]。(2)由于ESRD抑郁患者微炎症状态多较非抑郁患者更严重,各种炎症因子活化可增强肌肉蛋白质的分解代谢,使体质下降;通过引起铁代谢障碍、抑制骨髓红细胞生成和引起促红细胞生成素抵抗等机制引起贫血，从而造成营养不良。提示改善患者的贫血状况有可能降低抑郁症的发生。

本研究还发现， MHD患者中老年人和糖尿病患者抑郁症的发病率较高, 考虑可能与病程较长, 基础疾病较多, 生活质量下降, 透析并发症增多, 从而对现实和未来丧失信心有关。

本研究结果强烈提示尽管MHD患者容易存在糖尿病、慢性炎症、贫血和营养不良，但抑郁症患者更严重，与国外文献[9-10]报道相一致。Cukor等[11]对美国Fresenius Medical Care的数据库进行研究后,发现抑郁症患者其死亡率明显增加。通过对血液透析患者的相关躯体因素进行治疗,可以降低抑郁症发病率,提高MHD患者的生活质量,并降低由于抑郁因素导致的死亡率。

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