溶栓治疗急性大面积肺动脉栓塞的疗效评价*

赵洪卫 李 宁 刘 宇 文 进

(1. 伊宁县人民医院急诊科，新疆 伊宁 835100； 2. 乌鲁木齐军队离退休干部第二休养所医务室，新疆 乌鲁木齐 830000；3.阳谷县人民医院心内科，山东 阳谷 252300； 4.新疆医科大学第二附属医院ICU，新疆 乌鲁木齐 830000)

肺栓塞是内科急症，尤其急性大面积肺动脉栓塞(massive pulmonary embolism,mPE)更是临床危重疾病，病死率在30%以上[1-2]，溶栓治疗仍是目前最常用的治疗方法，但报道的疗效和安全性各不相同。鉴于此，我院于2008年5月到2010年5月，采用rt-PA溶栓为主的综合治疗，对收治的48例肺栓塞患者进行治疗，现将治疗结果报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 所有研究对象来源于我院于2008年5月到2010年5月住院治疗的肺栓塞患者，诊断均符合2001年中华医学会呼吸病学分会的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)的诊断标准[3]。所有患者均无溶栓禁忌症，并同意行溶栓治疗，签静脉溶栓知情同意书。共计48例。治疗前常规动脉血气分析，D-二聚体检测，心电图、心脏及静脉血栓超声检查.

1.2方法

1.2.1一般治疗 患者绝对卧床休息,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气变化,吸氧,胸痛严重者给予吗啡、度冷丁等镇痛药物。对于低血压或休克患者,静脉滴注多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。

1.2.2抗凝治疗 所有患者均给予肝素抗凝治疗，其中2例患者因肾功能不全给予普通肝素静脉滴注，其余患者均给予低分子肝素抗凝治疗。普通肝素用法：先静脉给予80 U/kg的负荷剂量，然后以18 U/(kg·h)维持，通过监测部分凝血活酶时间(APTT)来调整用药剂量；低分子肝素5000 IU IH q12 h，不需监测APTT。给予肝素抗凝后口服抗凝剂华法林,初始剂量为2.5～5.0 mg/d,与肝素需至少重叠应用4～5天,当连续2天测定的国际标准化比率(INR)达至2. 0～3. 0时,可停用肝素和低分子肝素,单独口服华法林治疗,定期监测INR或PT以调节华法林的剂量[4],疗程3～6个月，或长期抗凝，用药依据主要是分析患者肺栓塞的诱因是暂时的、可逆转的因素(如创伤、手术、妊娠等)、不可逆转的因素(如下肢静脉血栓形成、肿瘤等)，还是不明原因的肺栓塞，抗凝时间最短3个月，3个月后再次评估，适当延长抗凝时间，有的应该长期抗凝治疗。并发肺心病或危险因素长期存在者,抗凝时间应延长。

1.2.3溶栓治疗 所有入选的患者均给予溶栓治疗，主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。溶栓治疗指征:①大面积肺栓塞,即出现因栓塞所致休克和低血压;②次大面积肺栓塞,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全。溶栓禁忌证[5]:①绝对禁忌证:活动性内出血、近期的自发性颅内出血;②相对禁忌证: 2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史; 10天内出现胃肠出血; 15天内发生严重外伤; 1月内进行过神经外科或眼科手术; 2月内出现过缺血性卒中;难以控制的重度高血压;近期心肺复苏,糖尿病出血性视网膜病变等。溶栓治疗方案如下：重组组织型凝血酶原激活剂(rt-PA)100 mg持续静滴2 h。

1.2.4疗效评价 溶栓治疗有效指标有:呼吸困难等症状好转，生命体征及血流动力学指标好转，血气分析显示机体氧合改善，急性右心室扩张的表现减轻，胸部X线平片改善。最有价值的指标有超声心动图、核素肺灌注显像、肺动脉造影等栓塞直接征象的改善。血流动力学状态用休克指数评价(心率/sSBP)。Miller评分作为评价栓子阻塞血管程度(分为0到34分)[6]。

1.3统计学分析 使用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，治疗前后数据用配对t检验，以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1疗效 34例患者短期内症状缓解，占70.1%；10例2周后症状明显缓解，占91.7%；2例无临床缓解，占4.2%；2例死亡，占4.2%。34例患者48 h后症状明显缓解，呼吸困难好转和血流动力学指标改善；10例患者症状逐渐缓解， 2周后血流动力学、血气分析结果明显改善，PaO2和SaO2显著提高，休克指数明显下降，Miller评分明显降低，mPAP显著下降；2例虽有缓解，但仍有明显的呼吸困难，心肺功能明显受损；其中1例合并脑出血死亡，另1例因肺栓塞面积过大，未能缓解，3天后死亡。治疗前后血流动力学和血管阻塞情况见表1。

表1 治疗前后各指标的比较

2.2不良反应 有1例患者出现脑出血，有4例出现外周出血，经调整药物用量及对症处理后好转。

3 讨 论

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征[7]。急性肺栓塞是我国的常见病[8],起病急骤,临床表现多样,易误诊和漏诊,死亡率高。对急性肺栓塞治疗主要集中在抗凝、溶栓、介入和手术治疗，溶栓治疗是治疗PE的基本方法。目前溶栓药物最常用的是rt-PA。

本研究溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA为选择性溶栓药物，可选择性的激活血栓部位的纤溶酶原,使其转化为纤溶酶而溶解血栓,与非选择性溶栓药物相比，溶栓疗效好，全身性纤溶状态的不良反应小,出血并发症发生率较低。在本研究中有34例患者在48 h内症状得到改善，10例患者在2周内得到改善，总的临床好转率达90%以上，疗效明显。肺栓塞患者的治疗疗效主要取决于及时的诊断和治疗，本研究入组的患者均在发病2周内，而且溶栓方案也优于尿激酶和链激酶12 h静滴的溶栓方案，通过溶解血栓，使肺灌注迅速恢复，及早改善肺的气体交换和血流动力学。在本研究，PaO2治疗后较治疗前提高(61.3±5.9/91.8±2.5 mmHg，P<0.05)，SaO2治疗后较治疗前提高(82.1±8.5%/95.3±3.2%，P<0.05)，2周后的肺动脉压也较治疗前下降(35.7±7.2)mmHg/(31.5±6.2)mmHg；生命体征也得到改善，休克指数和Miller评分明显降低，从而降低了死亡率，本研究中的死亡率为4.2%，明显低于传统的30%。

溶栓治疗最大的并发症是出血，致命性的出血在1.8%左右，降低出血并发症的主要措施是正确评价患者的出血风险，把握好适应症，选用选择性的纤溶剂，抗凝过程作好监测，及时调整用药，这些措施相互配合才能达到减少出血的可能性。在本研究中只有1例出现严重的出血并发症。

可见rt-PA溶栓治疗急性大面积肺动脉栓塞，可以有效的缓解症状，改善血流动力学，也可能降低病死率,改善生活质量和远期预后,与国内外的研究也相符[9-10]。rt-PA治疗急性肺栓塞是安全有效的,具有重要的临床价值,值得推广使用。

[1] Eid-Lidlt G, Gaspar J, Sandoval J, et al. Combined clot fragmention and aspiration in patients with acute pulmonary embolise[J]. Chest, 2008,134:54-60.

[2] Tajima H, Murata S, Kumazaki T,et al. Manual aspiration thrombectomy with a standard PTCA guiding catheter for treatment of acute massive pulmonary thromboembolism[J]. Radio Med,2004,22:168-172.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[S].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.

[4] 马俊义,袁雅冬.肺血栓栓塞症的现代药物治疗新指南[J].中国全科医学, 2005, 8(2): 93-96.

[5] 胡大一.肺栓塞的药物治疗[J].中华心血管病杂志, 2001, 29(5): 266-267.

[6] 谭学瑞，温绍君，杨跃进，等. 急诊溶栓治疗过程与评估[J].中华内科杂志，2006，45(10)：873-874.

[7] 杨敬平.急性肺栓塞的诊治[J].医师进修杂志(内科版),2004, 27(5): 5-6.

[8] 程显声.肺动脉血栓栓塞症诊断和治疗建议[J].中国医药导报, 2001, 3: 1-17.

[9] 朱元钰,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:920-944

[10] 程显声.肺血管疾病学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993:179-195