ABR最大声输出无反应儿童的行为测听结果分析*

李珍 王恺 胥科 陶勇 康跃科 孟照莉 郑芸

随着我国普遍新生儿听力筛查工作的普及和对儿童听力问题的逐渐重视，听障儿童被发现和诊断的年龄越来越小，康复的效果也越来越好。全聋(total deafness)和极重度感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss, SNHL)患者的听力干预是完全不同的，尤其对于没有能力植入人工耳蜗的聋儿，全聋就意味着孩子无法配戴助听器，而极重度SNHL的儿童，只要早期配戴助听器，配合科学的康复训练完全可以获得很理想的康复效果。因此，区分全聋和极重度SNHL，即确定患儿有无残余听力非常重要。

听障儿童残余听力的测定方法有两大类：一类是行为测听，一类是包括ABR和ASSR在内的电生理检测方法(简称“电生理技术”)。行为测听测试的是儿童的行为听阈，只要受试儿童配合好，能准确对其残余听力进行定量诊断，是儿童听力检测中必不可少的关键测试之一。有作者指出必须对听障儿童坚持反复进行行为测听，直到获得双耳各频率的可靠听阈为止[1]，可见行为测听的重要性。电生理技术的优势在于无须受试者主观配合，因此当受试儿童无法配合时应该选择进行这类测试。值得注意的是行为测听易受到众多因素的影响，包括测试设备的校准、测试环境、测试参数、受试者睡眠状态、对结果的主观分析等；另外，目前国内外研究也没有完全肯定ASSR测试结果与行为听阈之间的相关性[2,3]，因此电生理技术不能十分准确地反映受试者的行为听阈，尤其是ABR最大声输出无反应时易被误认为“全聋”。故临床上应根据听障儿童的具体情况选择某种或某几种方法进行听力综合评估。本研究通过分析101例ABR最大声输出无反应聋儿的行为测听结果，希望能了解这部分患儿的残余听力水平并引起临床听力康复工作者对儿童行为测听的重视。

1 资料与方法

1.1测试对象 在四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科听力中心进行了短声和短纯音ABR测试但最大输出均未引出波V的101例感音神经性听力损失儿童，年龄8个月～10岁，平均3.12±1.78岁；其中，男55名，女46名；年龄分布为：8个月～9例，1～岁52例，3～岁35例，6～10岁5例。

1.2测试方法

1.2.1ABR测试方法 所有受试者测试前均给予10%水合氯醛(0.5 ml/kg)进行镇静催眠。记录电极放于前额正中，接地电极放于眉间，参考电极放在双侧乳突表面。在本底噪声低于20 dB(A)的隔声室内采用美国智听公司(Intelligent Hearing System, IHS)Smart-EP测试仪，用ER-3A插入式耳机给声，分别进行c-ABR和tb-ABR波V阈值测试。参数设置：重复率39.7次/秒，叠加次数1 024次，c-ABR测试扫描时间24 ms。tb-ABR测试扫描时间50 ms。click最大声输出为100 dB nHL，tone burst在0.5、1、2、4、kHz的最大声输出分别为107、115、112、108 dB nHL。

1.2.2行为测听 选用丹麦Madsen Electronics ORBITER922测听仪及美国GSI行为测听系统对受试儿童进行行为测听。测试在本底噪声小于30 dB(A)的隔声室中进行，均在受试者配合状态良好的情况下进行，配戴TDH-49耳机，测试音均用啭音，刺激频率包括250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz，用平台法确定左右耳听阈。具体行为测听方法由测试者根据受试者年龄和配合情况决定，包括行为观察测听(behavioral observation audiometry, BOA)，视觉强化测听(visual reinforcement audiometry, VRA)和游戏测听(play audiometry, PA)。

2 结果

101名儿童均获得行为听阈，但是残余听力所在频率和听力损失具体程度各不相同，左右耳残余听力的测出率均为低频区域较高频区高，而且低频残余听力较中、高频好，残余听力的频率分布特点详见表1。

表1 101例儿童各频率左、右耳行为听阈及测出率

3 讨论

本研究结果发现，本组ABR最大声输出无反应的101例儿童均有不同程度的残余听力，低频残余听力测出率高于于中、高频，且低频残余听力好于中、高频，说明，“ABR最大声输出未引出波V”不等于“全聋”，在排除听神经病等蜗后病变的情况下，仅表明孩子的听力损失程度为极重度，需要进一步用行为测听技术获得可靠的行为听阈，应根据受试儿童的年龄、认知、配合情况选择不同的行为测听方法，为指导儿童家长和制定科学的听力言语康复计划(包括助听装置的选择和调试、语言训练等)提供完善、准确的听力学信息。

对于任何需要了解听力情况的儿童，行为测听都是儿童听力学中的一项常规核心测试技术[4]。但在我国，行为测听目前尚没有广泛开展，有诸多原因：首先，缺乏对儿童行为测听技术的重要性的认识和了解；其次，行为测听技术需要专门的测试硬件和设备；第三，行为测听技术由于测试对象都是听障儿童，一名孩子至少需要一至两名听力学工作人员配合协作测试，需要足够的人力资源和经验、耐心，有时候甚至连家长都不能理解和坚持做完。故临床上通常只是进行频率特异性ABR或ASSR等电生理测试，而不进行行为测听，并且对测试结果的理解和解释，尤其是当ABR最大声输出无反应时存在误区。

实际上，正常发育的小儿6月龄左右就能够通过行为测听获得比较准确的听阈。行为测听具有其他听力测试相关检查不具备的优点，包括测听频谱广、频率特异性好、重复性好、给声刺激强度足够大并能反应完整的听觉通路的情况等[5]，其原理与成人纯音测听一样，只是由于儿童的特点，测试难度较纯音测听大。本组受试者中能配合行为测听患儿的最小年龄是8个月，根据本研究的经验，开展行为测听除了必须的硬件(包括听力计、声场和视觉强化系统)和受试孩子的情况外，测试者要有足够的行为测听技巧和临床实践经验，具备一定的儿童听力学基础知识，有爱心和耐心，能根据受试孩子的特点抓住孩子的兴趣和注意力，这样才能准确测到小龄难测儿童的听阈。如果一次行为测听只能测到一侧耳一个频率的准确听阈，也应该定期反复进行行为测听，直至获得双耳各言语频率的准确的听阈。

4 参考文献

1 Bentler R, Palmer C, Moodie S, et al. Pediatric Amplification Protocol[J]. The Hearing Journal,2004,57:49.

2 D'haenens W, Dhooge I, Maes L , et al. The clinical value of the multiple-frequency 80-Hz auditory steady-state response in adults with normal hearing and hearing loss[J]. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 2009, 135:496.

3 Attias J, Buller N, Rubel Y , et al. Multiple auditory steady-state responses in children and adults with normal hearing, sensorineural hearing loss, or auditory neuropathy[J]. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2006, 115:268.

4 Katz J. Handbook of clinical audiology[M]. Allan O.Die fendorf,America:A Wolters Kluwer Company,2006.356～412.

5 李兴启.听觉脑干诱发电位的临床应用[M].见:姜泗长，顾瑞,主编.临床听力学.北京：中国协和医科大学北京医科大学联合出版社,1999.235～253.