原位肝移植术后脾动脉盗血综合征的临床特征分析

李 娜

原位肝移植术后脾动脉盗血综合征的临床特征分析

李 娜

肝移植 脾动脉 综合征 超声检查,多普勒,彩色 腹腔动脉 肝动脉 血管造影术

肝移植术后脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome,SASS）是指肝移植术后发生的粗大的脾动脉和肝动脉“争夺”血流，从而引起肝动脉灌注不良和肝组织缺氧，导致肝脏和胆管缺血性损伤为特征的综合征。肝移植术后SASS虽发生率较低，但可导致严重后果，如得不到及时处理，患者会因移植物功能丧失而需再次肝移植[1]。对于此类患者及早诊断并给予正确处理，可避免严重并发症的发生。笔者近年收集了8例SASS患者，对其临床特点进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年3月—2009年10月我院住院SASS患者8例，男6例，女2例，年龄22～55岁，平均43.9岁。均符合参考文献[2]的诊断标准。肝炎后肝硬化合并原发性肝癌5例，肝炎后肝硬化2例，布加综合征1例。所有患者均行经典非转流原位肝移植，供肝为全肝。术后应用甲基泼尼松龙、FK506联合吗替麦考酚酯抗排斥。8例术后4～30 d全血细胞减少，丙氨酸转氨酶（ALT）及天冬氨酸转氨酶（AST）好转后又再次升高。

1.2方法 8例患者原位肝移植术后1周内每天及1周后隔日清晨行空腹血常规、肝功能、彩色多普勒超声（CDI）检查，若以上检查高度怀疑SASS者立即行腹腔动脉-肝动脉造影检查。并于腹腔动脉-肝动脉造影检查确诊为SASS的同时行脾动脉主干钢圈栓塞治疗。治疗后1 d、3 d、1周及1个月行血常规、肝功能及CDI检查了解肝脾功能及肝动脉的血流状态。

1.3统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件，对脾动脉栓塞治疗前后CDI检测指标的变化情况及血小板、ALT及AST的变化情况行单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脾动脉主干钢圈栓塞后脾动脉血流通过缓慢，肝总动脉及分支显影速度迅速好转，肝内分支明显清晰，见图1。治疗后1 d CDI检查显示肝动脉收缩期峰值速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）明显改善，阻力指数（RI）下降，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01）；PSV和EDV治疗后各时点与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01）；RI在治疗后1 d与治疗后1周、治疗后3 d与治疗后1周、治疗后3 d与治疗后1个月比较差异无统计学意义（P>0.05），其余各组间比较差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。治疗后3 d血小板减少及肝转氯酶异常情况明显好转，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01），治疗后3 d、1周及1个月3组间血小板、ALT及AST比较差异无统计学意义（P>0.05），其余各组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。随访1月未发生任何并发症，所有患者未见胆红素及碱性磷酸酶的明显异常。

图1 脾动脉主干钢圈栓塞治疗前后比较

表1 脾动脉栓塞治疗前后CDI检测指标的变化 （±s）

表1 脾动脉栓塞治疗前后CDI检测指标的变化 （±s）

**P ＜ 0．01，表 2 同

检测指标治疗前（1）治疗后 1 d（2）治疗后 3 d（3）治疗后1周（4）治疗后1个月（5）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（1）∶（5）（2）∶（3）（2）∶（4）（2）∶（5）（3）∶（4）（3）∶（5）（4）∶（5）PSV(cm/s)23.07±7.96 54.32±26.15 42.83±18.72 45.39±7.17 40.04±5.16 4.443**<0.001 0.014 0.006 0.034 0.143 0.252 0.071 0.740 0.718 0.490 EDV(cm/s)5.63±2.91 20.56±11.91 19.16±6.79 19.31±3.75 20.70±3.03 7.544**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.675 0.708 0.967 0.964 0.646 0.678 RI 0.77±0.09 0.67±0.11 0.63±0.08 0.64±0.07 0.62±0.03 15.512**0.001<0.001<0.001<0.001 0.025 0.133<0.001 0.428 0.141 0.027

表2 治疗前后血小板、ALT及AST变化情况 （±s）

表2 治疗前后血小板、ALT及AST变化情况 （±s）

检测指标治疗前（1）治疗后 1 d（2）治疗后 3 d（3）治疗后1周（4）治疗后1个月（5）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（1）∶（5）（2）∶（3）（2）∶（4）（2）∶（5）（3）∶（4）（3）∶（5）（4）∶（5）血小板（×10-9/L）42.00±20.26 92.13±19.69 135.63±23.18 137.75±17.83 134.75±19.95 33.981**<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.835 0.932 0.769 ALT（U/L）250.84±115.33 113.08±42.67 40.83±13.42 27.34±10.58 24.09±10.73 23.879**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.014 0.004 0.003 0.631 0.552 0.908 AST（U/L）198.71±61.22 89.11±31.21 31.69±14.90 22.56±7.62 20.77±7.61 45.526**<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001 0.570 0.497 0.911

3 讨论

3.1SASS流行病学特点及发病机制 肝移植术后SASS是共干的两支动脉由于血流偏向脾动脉，而使肝动脉灌注降低所引起的综合征，文献报道其发病率为3.1%～5.9%[2-3]。SASS发生机制尚未完全清楚，终末期肝病患者多存在脾动脉阻力降低、脾动脉扩张，术后若同时存在移植肝动脉狭窄或门脉血流量增加，则易发生SASS。

3.2SASS临床表现及诊断方法 SASS的临床表现各异，轻者无临床症状，重者可致移植物失去功能。肝移植术后3个月内确诊者，主要表现为肝转氨酶升高及肝功能下降，而3个月以上确诊者，主要表现为胆道缺血性损伤[2]。本研究患者均于术后30 d内确诊，表现为脾亢、肝转氨酶升高，未发现胆道缺血性损伤表现，与文献报道相符。SASS诊断方法包括CDI、多层螺旋CT血管造影及腹腔动脉-肝动脉造影等。CDI检查可动态监测移植肝动脉血流频谱的改变，具有重要的应用价值[4]，主要表现为肝动脉通畅，血流频谱减弱，阻力指数增高。虽然CDI对于诊断SASS缺乏特异性，但结合临床表现，可筛选出可疑病例，进而通过腹腔动脉-肝动脉造影确诊。多层螺旋CT血管造影发现脾动脉直径≥4 mm、脾脏体积≥829 mL，应高度怀疑SASS[5-6]。腹腔动脉-肝动脉造影是诊断SASS的金标准，标准为脾动脉扩张（直径≥4 mm或1.5倍肝动脉），肝动脉通畅，脾动脉或胃十二指肠动脉提前显影，肝动脉血流延迟或微弱，肝内细小动脉充盈延迟，脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影[2]。本研究通过CDI动态监测移植肝血流变化，结合临床表现筛选出可疑病例，通过腹腔动脉-肝动脉造影确诊，发现CDI可辅助SASS早期诊断，对疗效监测有重要价值。

3.3SASS治疗方法 SASS治疗方法包括脾切除、脾动脉结扎或缩细及脾动脉栓塞等。Nussler等[3]总结SASS患者的治疗及预后时发现，经脾动脉主干栓塞治疗效果确切，无任何并发症。本研究对8例肝移植术后SASS患者均行脾动脉主干栓塞治疗，发现治疗后1 d肝动脉血流明显改善，治疗后3 d肝脾功能基本恢复正常。本组患者中随访期间未发生任何并发症，同时也未观察到胆管缺血性损伤，可能与随访时间较短有关，今后仍需较长时间的观察。

[1] Lima CX,Mandil A,Ulhoa AC,et al.Splenic artery steal syndrome after liver transplantation:an alternative technique of embolization[J].Transplant Proc,2009,41(5):1990-1993.

[2] Uflacker R,Selby JB,Chavin K,et al.Transcatheter splenic artery occlusion for treatment of splenic artery steal syndrome after orthotopic liver transplantation [J].Cardiovasc Intervernt Radiol,2002,25(4):300-306.

[3] Nussler NC,Settmacher U,Haase R,et al.Diagnosis and treatment of arterial steal syndromes in liver transplant recipients[J].Liver Transpl,2003,9(6):596-602.

[4] 杜联芳,周洋,伍瑛,等.超声造影监测活体肝移植术后血流灌注变化的研究[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,2008,5(5):775-781.

[5] Kirbas I,Ulu EM,Ozturk A,et al.Multidetector computed tomographic angiography findings of splenic artery steal syndrome in liver transplantation[J].Transplant Proc,2007,39(4):1178-1180.

[6] Grieser C,Denecke T,Steffen IG,et al.Multidetector computed tomography for preoperative assessment of hepatic vasculature and prediction of splenic artery steal syndrome in patients with liver cirrhosis before transplantation[J].Eur Radiol,2010,20(1):108-117.

300192 天津市第一中心医院移植ICU科

（2010-04-17收稿 2010-06-24修回）

（本文编辑 魏杰）

临床论丛