实时三维超声心动图评价扩张型心肌病左心房同步性价值初探*

邓 燕 郭盛兰 马国添 吴 棘 梁梅馨 王庆荣

实时三维超声心动图评价扩张型心肌病左心房同步性价值初探*

邓 燕 郭盛兰 马国添 吴 棘 梁梅馨 王庆荣

目的：探讨实时三维超声心动图（RT－3DE）评价扩张型心肌病（DCM）左心房内同步性的临床应用价值。方法：选择DCM组共31例和正常人30例，应用RT－3DE测量左心房16节段、12节段、6节段QRS起点达最小收缩容积时间标准差（Tmsv 16－SD、Tmsv 12－SD、Tmsv 6－SD）及离均差（Tmsv 16－Dif、Tmsv 12－ Dif、Tmsv 6－Dif），测量左心房最大容积（LAVmax）、最小容积（LAVmin）及收缩前容积（LAVpre），计算左心房整体射血分数（LAEF）、被动射血分数（LAEFpassive）及主动射血分数（LAEFactive）。结果：与正常组比，DCM组左心房16节段、12节段及6节段不同步参数较正常组明显增大（均 P ＜ 0．05）；LAVmax、LAVpre、LAVmin 指数较正常组增大，而 LAEF、LAEFpassive、LAEFactive较正常组降低（均P＜0．05）。左心房不同步参数与心房容积与功能均存在一定相关关系，其中左心房Tmsv16－SD、Tmsv 16-Dif与 LAVmax指数呈正相关（r分别为 0．71、0．74，均 P ＜ 0．01），与 LAEF 呈负相关（r分别为－0．69、－0．72，均P＜0.01）。结论：RT-3DE可准确检测DCM左心房机械运动不同步情况，左心房内机械运动不同步与左心房扩大及整体功能降低关系密切。

心肌病,扩张型 心房功能,左 超声心动描记术,三维 心房颤动 心电描记术

扩张型心肌病（dilate cardiomyopathy，DCM）是临床发生心房颤动的重要病因之一。心房颤动除可加重心功能不全外，还有较高发生体循环栓塞的危险[1]。最新研究表明,心房不同步运动是心房颤动发生的重要危险因素和复律后复发的重要预测指标[2-3]。心电图P波离散度及组织多普勒是反映心房电机械活动从而预测房颤发生的传统方法，但两者均不能诊断心房机械不同步的具体部位。实时三维超声心动图（real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE）是近年用于心室同步性评价的新技术，但是国内外通过该技术评价心房同步性的研究少见。本研究旨在探讨RT-3DE检测DCM患者左心房内同步性的可行性及价值，并分析左心房同步性与心房容积、功能的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 为2008年9月—2009年11月到我院心血管病研究所住院DCM患者31例（DCM组），其中男22例，女 9 例，年龄 24～61 岁，平均（39．6±14．3）岁。诊断符合 2006年美国心脏协会心肌病最新的定义和分类标准[4]。经了解病史、体格检查、胸部X线检查、心电图、彩色多普勒超声心动图和实验室检查，排除风湿性心脏病、先天性心脏病和冠心病等其他心血管疾病。对照组为健康查体者30例，其中男20 例，女 10 例，年龄 21～58 岁，平均（37．9±13．8）岁，无任何心血管疾病史。2 组年龄（t＝ 0．788）、性别（χ2＝ 0．132）差异无统计学意义（均 P＞ 0．05）。

1.2仪器与方法 入选者取左侧卧位，连接胸前二导联心电图，应用HP iE33型超声诊断仪，配X3-1矩阵探头，频率1～3 MHz，对入选者行超声心动图检查。（1）用X3-1探头于心尖四腔观取样，图像清晰显示左房，获取心尖四腔观的全容积图像，启动QLAB 4.0图像分析软件，做左心房（LA）时间-容积曲线。（2）测量左心房不同步参数。16节段、12节段、6节段QRS波至左心房最小收缩容积时间标准差，分别为Tmsv 16-SD、Tmsv 12-SD、Tmsv 6-SD；16节段、12节段、6节段最小收缩容积离均差，分别为Tmsv 16-Dif、Tmsv 12-Dif、Tmsv 6-Dif。（3）左心房容积参数测量。测量左心房最大容积（LAVmax）、最小容积（LAVmin）及收缩前容积（LAVpre）；所有测值均用体表面积（BSA）校正分别得出LAVmax指数=LAVmax/BSA，LAVmin 指 数 =LAVmin/BSA，LAVpre 指 数 =LAVpre/BSA。（4）计算左心房功能相关参数。反映左心房储血功能的心房整体射血分数LAEF=[（LAVmax－LAVmin）/LAVmax]；反映左心房管道功能的心房被动射血分数LAEFpassive=[（LAVmax－LAVpre）/LAVmax]；反映左心房泵功能的心房主动射血分数LAEFactive=[（LAVpre－LAVmin)/LAVpre]。

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0统计软包处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组均数之间比较采用成组t检验，相应指标间进行直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组间左心房不同步性比较 对照组16节段最小收缩时容积-时间曲线形态一致，排列有序，16节段几乎同时达最小容积，见图1。DCM组16节段最小收缩时容积-时间曲线排列较紊乱，16节段达最小容积时间不一致，提示左心房同步性差，见图2。DCM组左心房16节段、12节段及6节段达最小容积标准差及离均差均较正常组明显增大（均P<0.01），见表 1。

图1 对照组16节段时间-容积曲线图

图2 DCM组16节段时间-容积曲线图

表1 2组间左心房不同步参数比较

表1 2组间左心房不同步参数比较

**P ＜ 0．01

组别正常组DCM组t n 30 31 Tmsv16-SD 4.08±1.05 14.65±3.14 18.57**Tmsv12-SD 3.98±1.13 13.32±2.31 22.17**Tmsv6-SD 5.06±1.02 14.26±4.72 10.67**Tmsv16-Dif 11.82±1.01 42.67±1.39 12.15**Tmsv12-Dif 11.67±1.31 37.24±7.95 17.50**Tmsv6-Dif 11.67±1.21 31.78±10.47 10.44**

2.22组左心房容积与功能比较 DCM组LAVmax、LAVpre、LAVmin 及其指数均较正常组增大，而 LAEF、LAEFpassive、LAEFactive均较正常组降低（均 P<0.01），见表 2。

2.3左心房不同步参数与容积功能关系 LA不同步参数与LAVmax指数、LAVmin指数、LAVpre指数、LAEF、LAEFpassive、LAEFactive 均存在正相关或负相关关系。其中，Tmsv16－SD、Tmsv 16-Dif与LAVmax指数呈正相关（均P＜0．01），而与LAEF呈负相关（均 P＜ 0．01），见表 3。

表2 2组间左房容积与功能比较 （±s）

表2 2组间左房容积与功能比较 （±s）

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表3 LA不同步参数与容积及功能的关系 （r）

3 讨论

心房肌电机械活动的非均质性程度越重，越容易发生心房颤动，而心房颤动又作为独立危险因子增加DCM的病程及心力衰竭进展[5]。因此寻找简便准确的预测方法具有重要的临床意义。

近年来，RT-3DE作为一项新技术，其图像分辨率大为改善，同时结合分析软件的半自动内膜边界探测技术，能在同一个心动周期内显示心内各节段容积时间曲线变化且检查心肌运动不受心肌运动方式及方向的影响，通过相位分析6节段、8节段或16节段容积时间曲线而获得同一心动周期过程中不同节段容积随时间变化规律而对心腔收缩不同步性进行定量分析，该方法所测心腔同步性参数具有很高的重复性且变异度很低。Ma等[6]最早将该技术用于房间隔缺损患者心房同步性评价。本研究应用该技术做左心房时间容积曲线，根据曲线确定心房收缩期达最小容积时间从而评价左心房的同步性，研究观察到DCM患者16节段、12节段及6节段左心房不同步标准差和离均差均高于对照组，反映了DCM患者均存在不同程度的左心房收缩运动不同步，与Van Beeumen等[7]通过组织多普勒对心衰患者左心房同步性研究的结果及邓捷等[5]通过P波离散度评估DCM患者心电机械同步性研究结果大致相同。左心房电机械运动不同步发生的机制主要有2个方面：首先，DCM患者心房扩大和心房压力增加后，使心房肌的小动脉内膜增厚、管腔狭窄或完全闭塞，使局部心肌缺血变性及纤维化导致心房内传导各向导性增加；其次，DCM患者常伴有心脏交感神经活性增强，心房肌中植物神经的末稍分布丰富，其电生理特性受植物神经影响大，交感神经兴奋可使心房肌自律性升高，触发活动增加，加重心房内电机械活动的非均质性程度，心房不同部位的自律性和兴奋性差异加大，引起心房不同部位电机械活动显著差异，反映在RT-3DE上表现出不同节段收缩达最小容积的差异即心房收缩不同步。本研究发现虽然3种节段分法均可反映心房不同步的程度，但16节段法的不同步标准差及离均差均大于12节段法及6节段法，提示该法可更精确分析心房内不同步的程度。本研究还显示，DCM患者LAVmax、LAVmin、LAVpre指数均较正常人明显增大，反映了DCM患者左心房肌受损，心房扩大重构；而代表心房功能整体功能的LAEF、代表心房泵功能的LAEFactive、代表心房管道功能LAEFpassive均较正常人明显降低，反映了左心房收缩功能失代偿。

本研究显示，左心房不同步参数与心房容积存在一定正相关关系，考虑为DCM患者心房扩大致使心电传导途径延长、心房心肌纤维化范围增加导致心房不同部位间自律性和兴奋性差异加大，从而引起心房不同部位电机械活动弥散度加大，因此RT-3DE表现为左心房的扩张伴随心房不同步性的增强，故左房容积与DCM患者左心房不同步的程度存在密切关系。左心房不同步参数与左心房功能呈一定负相关，说明患者左心房不均匀的收缩是加重心房功能降低的重要原因。本研究也存在一定局限性，因采用的QLAB4.0三维软件是基于左心室节段分法即左心室16节段、12节段及6节段分法进行研究，而目前临床上尚无明确的心房节段分析方法，随着人们对心房研究的深入及三维软件的改进该局限性可得到弥补。

综上所述，RT－3DE可作为评价DCM患者左心房内机械运动同步性简便而准确的方法。DCM患者左心房内存在机械运动不同步，并且与左心房功能密切相关。使左心房电机械活动趋于同步能否预防或降低DCM患者心房颤动的发生，改善心房功能从而增加心室充盈、降低心房颤动并发症的发生率，尚需进一步研究证实。

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Initial Study of Real-Time Three-Dimensional Echocardiography in Left Atrial Synchronicity in Patients with Dilated Cardiomyopathy

DENG Yan,GUO Shenglan,MA Guotian,WU Ji,LIANG Meixin,WANG Qingrong

First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

Objective：To evaluate the clinical significance of real-time three-dimensional echocardiography(RT-3DE)in left atrial asynchrony in patients with dilated cardiomyopathy(DCM).Methods：Thirty-one patients with DCM and 30 healthy subjects underwent RT-3DE.The asynchrony parameters of left atrial 16-,12-and 6-segment models were measured including the standard deviation （Tmsv 16-SD，Tmsv 12-SD and Tmsv 6-SD)and maximal difference of QRS to Tmsv（Tmsv 16-Dif，Tmsv 12-Dif and Tmsv 6-Dif）.The values of maximun left atrial volume(LAVmax)index,minimum atrial volume(LAVmin)index and volume before atrial active contraction(LAVpre)index were measured.The values of left atrial emptying passive atrial emptying fraction(LAEF),passive atrial emptying fraction (LAEFpassive)and active atrial emptying fraction(LAEFactive)were calculated.Results：The asynchrony parameters of left atrial 16-,12-and 6-segment models were significantly higher in DCM group than those in the control(P＜0.05).The values of LAVmax index,LAVpre index and LAVmin index were higher,whereas the values of LAEF,LAEFpassive and LAEFactive were lower in DCM group than those in the control group (P＜0.05).Moreover,there were correlation between asynchrony parameters of left atrial 16-,12-and 6-segment models and left atrial volume and function.There were positive correlations between left atrial Tmsv16-SD，Tmsv 16Dif and LAVmax index （r=0.71,0.74,P＜0.01,respectively),and negative correlations between left atrial Tmsv16-SD,Tmsv 16 Dif and LAEF （r=-0.69,-0.72,P ＜ 0.01，respectively).Conclusion:RT-3DE is an useful ultrasonic technique that can accurately detect left atrial asynchrony in patients with dilated cardiomyopathy.There was a close relationship between left atrial asynchrony and left atrial dilate and decreased atrial function.

cardiomyopathy,dilated atrial function,left echocardiography,three-dimensional atrial fibrillation electrocardiography

*广西科学基金项目资助项目（项目编号：桂科基0575061）

530021 广西医科大学第一附属医院超声科（邓燕，郭盛兰，吴棘，梁梅馨，王庆荣），心内科（马国添）

（2010-04-16收稿 2010-06-13修回）

（本文编辑 李国琪）