2型糖尿病白蛋白尿与颈动脉内膜中层厚度关系的探讨

于海雁 谢 云 贾艳坤 张雪兰

2型糖尿病白蛋白尿与颈动脉内膜中层厚度关系的探讨

于海雁 谢 云△贾艳坤 张雪兰

目的：探讨2型糖尿病（T2DM）患者白蛋白尿与颈动脉内膜中层厚度的关系。方法：146例T2DM患者行24 h尿微量白蛋白检测，根据结果分为正常白蛋白尿组（86例）和异常白蛋白尿组（60例，包括微量白蛋白尿组和大量白蛋白尿组），对2组患者分别进行各项生化指标及颈动脉内膜中层厚度（IMT）的检测，并对2组数据进行单因素、多因素Logistic回归分析，比较正常尿、微量白蛋白尿（MAU）以及大量白蛋白尿3组间颈动脉IMT的差异。结果：病程、视网膜病变发生率、三酰甘油、颈动脉IMT和血肌酐是2型糖尿病白蛋白尿的影响因素；病程长、三酰甘油高、颈动脉IMT增厚、血肌酐增高是2型糖尿病患者白蛋白尿的独立危险因素（OR值分别为1．105、1．528、12．781和1．029）。3组间颈动脉IMT比较差异有统计学意义（P＜0．01），而微量白蛋白尿组与大量白蛋白尿组之间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论：2型糖尿病患者颈动脉IMT是白蛋白尿的一个独立危险因素，糖尿病肾病的严重程度增加，颈动脉IMT无明显增厚。

糖尿病，2型 颈动脉 内皮,血管 糖尿病肾病 白蛋白尿 Logistic模型

糖尿病肾病是糖尿病中常见且难治的微血管并发症之一，严重影响着患者的寿命及生活质量。近来研究显示，尿微量白蛋白不仅是糖尿病肾病的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能损伤和大血管病变的重要标志之一[1]。颈动脉内膜中层厚度（intima－media thickness，IMT）增厚是诊断早期动脉硬化的重要指标之一。本研究探讨白蛋白尿与颈动脉IMT的关系，以进一步了解糖尿病微血管与大血管病变之间的联系，为临床上糖尿病血管并发症的早期预防、早期诊治提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 以2009年2月—12月在我科住院的2型糖尿病（T2DM）患者146例为研究对象，其中男76例，女70例，年龄（59.6±10.4）岁，病程 1个月～25 年。

1.2诊断标准 T2DM诊断符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。测定24h尿微量白蛋白（MAU），MAU<30mg/24 h为正常，30～300 mg/24 h为微量白蛋白尿期，>300 mg/24 h为大量白蛋白尿期[2]。按此标准将患者相应分为正常组、微量组及大量组，后2组合称异常组。排除标准：（1）既往有糖尿病酮症酸中毒或酮尿或30岁前诊断为糖尿病且诊断后6个月即开始应用胰岛素治疗。（2）肾脏损害的临床和生化指标(血清肌酐异常)。（3）镜下或肉眼血尿。（4）肾小球肾炎、肾脏尿路结石病史或尿路感染。（5）存在有影响动脉血管的结缔组织疾病。（6）非糖尿病肾病或梗阻性肾病病史。

1.3方法 采用放射免疫分析法测定MAU，留尿期间避免剧烈活动及进低蛋白饮食，样本测2次MAU，取平均值。采用SPECTRA彩色双功能超声诊断仪进行颈动脉检查。采用纵段切面和横段切面自下而上连续扫查。距颈动脉分叉l cm处向近端l cm间距3次测量IMT，双侧数值（共6次）平均记为IMT。所有研究对象禁食12 h后于次日早晨空腹抽取肘正中静脉血检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、胆固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和血肌酐（Cr）。指血测餐后2 h血糖（P2BG），入院时测量收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、身高、体质量，计算体质指数（BMI），住院期间检测腰椎及股骨骨密度（BMD）、眼底镜、行胰岛功能检测并计算胰岛素抵抗指数（HOMA）。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件包处理所有数据，其中 TG、CHO、LDL、Cr、颈动脉 IMT 为非正态资料，经倒数转化为近似正态资料，计量资料用±s或M（Q）表示，正常、异常白蛋白尿2组一般资料比较用t检验，计数资料用构成比表示，2组间比较用χ2检验。以有无尿白蛋白异常（无=0，有=1）为因变量，对2组间各项指标行单因素Logistic回归分析，筛选出危险因素行多因素Logistic回归分析。正常、微量、大量白蛋白尿3组颈动脉IMT均数比较用单因素方差分析，均数间两两比较用LSD法，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 异常组与正常组相比病程较长、TG较高、颈动脉IMT较厚、Cr水平较高、视网膜病变发病率较高，差异有统计学意义，见表1。

2.2单因素Logistic回归分析 视网膜病变发生率、病程、TG、颈动脉IMT、Cr水平是2型糖尿病异常白蛋白尿发生的影响因素，见表2。

2.3多因素Logistic回归分析 将单因素分析筛选出的差异有统计学意义的变量进行非条件多因素Logistic回归分析，显示病程长、TG高、颈动脉IMT增厚、Cr水平高是2型糖尿病白蛋白尿的独立危险因素，见表3。

表1 正常蛋白尿组与异常蛋白尿组一般资料比较

表2 2型糖尿病白蛋白尿危险因素的单因素Logistic回归分析

2.43组间颈动脉IMT比较 正常组、微量组和大量组颈动脉IMT的倒数（1/IMT）分别为1.13±0.20、0.95±0.19和 0.96±0.23，3组比较差异有统计学意义（F=10.364，P<0.01），微量组和大量组较正常组增厚，差异有统计学意义（均P<0.001）。微量组与大量组间比较差异无统计学意义（P=0.805）。

表3 2型糖尿病白蛋白尿危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病患者常见重要的慢性微血管并发症之一，也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者随着病程进展在之后的5～10年内有一半将发展到蛋白尿，形成不可逆改变，最终导致肾功能衰竭[3]。本研究结果显示病程是微量白蛋白尿的独立危险因素。目前对于2型糖尿病患者建议初诊时即检测24 h MAU，以早期检出糖尿病肾病。

动脉粥样硬化是一全身性疾病，主要侵犯体循环的大、中动脉，T2DM并发动脉粥样硬化最具临床意义的为冠状动脉粥样硬化[4]。糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%[5]，且糖尿病患者发生急性冠脉综合征较非糖尿病患者症状不典型、预后差，在发生急性冠脉综合征之前正确评估冠状动脉情况，进行预防十分重要。大血管病变中尤以颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化相关性较高，颈动脉作为全身中动脉的一个窗口，其硬化程度和冠心病、脑动脉及外周动脉硬化性疾病明显相关，测量颈动脉IMT可作为早期动脉粥样硬化的替代指标,其主要反映糖尿病大血管病变[6]。本研究显示颈动脉IMT为白蛋白尿的独立危险因素，进一步证实了糖尿病微血管与大血管并发症关系密切。但具体机制尚不清楚，有研究认为高血糖、高血脂、胰岛素抵抗等可使全身性血管内皮细胞损伤，这是MAU和大血管病变的共同潜在因素，目前已有研究证实MAU的2型糖尿病患者存在全身广泛的内皮细胞功能紊乱，内皮细胞功能紊乱不仅存在于肾脏的微血管，也存在于全身的大血管[7-8]。血浆蛋白可通过受损的内皮细胞渗透至内膜下，促进动脉硬化的发生[9]。

本研究显示正常组、微量组和大量组中后2组与正常组比较差异有统计学意义，而后2组间比较差异无统计学意义。考虑糖尿病是一种弥漫的血管病变，而尿白蛋白的增多反映血管功能失调，全身内皮功能障碍是白蛋白尿和动脉粥样硬化的共有因素，这从另一方面证明了白蛋白尿与颈动脉内中膜厚度的密切关系。本研究提示尿白蛋白的异常组的颈动脉IMT厚度明显高于正常组，对上述理论进行了论证，国内外亦有报道支持[10]。但本研究未发现随着糖尿病肾病的严重程度增加，动脉粥样硬化程度发生显著性变化。此外，本资料显示脂代谢紊乱会加速动脉粥样硬化，但未显示出血糖控制对微量白蛋白尿的保护性作用，这与文献报道不符，考虑可能与病例数较少有关。

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The Relationship between Albuminuria and Carotid Artery Intima-Media Thickness in Type 2 Diabetes Mellitus

YU Haiyan,XIE Yun,JIA Yankun,ZHANG Xuelan

Metabolic Disease Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

Objective：To investigate the relationship between the albuminuria and carotid artery intima-media thickness(IMT)in type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods:The value of 24-hour urine microalbumin was detected in 146 T2DM patients.Based on the results the patients were divided into normal albuminuria group (86 cases)and abnormal albuminuria group(60 cases).Patients in abnormal albuminuria group were sub-divided into microalbuminuria group and macro-albuminuria group.The various biochemical indices and carotid artery IMT were detected in these two groups.The data were analyzed by the single factor,multi-factor Logistic regression analysis.The differences of carotid IMT were compared by variance analysis between the three groups.Results:The risk factors of albuminuria included the duration of illness,incidence of retinopathy,triglyceride,carotid artery IMT and serum creatinine.The independent risk factors of albuminuria included the longer duration,higher triglycerides,carotid artery IMT thickening and increased serum creatinine in patients with T2DM(the OR values were 1.105,1.528,12.781 and 1.029 respectively).There were significant differences in carotid artery IMT between the three groups(P<0.01),while there was no statistically significant difference between the microalbuminuria and macroalbuminuria groups(P>0.05).Conclusion:The carotid artery IMT is an independent risk factor of albuminuria in T2DM patients.There was no significant thickening of carotid IMT with the increasing of the severity of diabetic nephropathy.

diabetes mellitus,type 2 carotid arteries endothelium,vascular diabetic nephropathies albuminuria Logistic models

300070 天津医科大学代谢病医院糖尿病神经内科，卫生部及天津市激素与发育重点实验室

△通讯作者 E-mail：tjxieyun0108@sina.com

（2010-01-24收稿 2010-04-20修回）

（本文编辑 魏杰）