经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

郝 杰,蒋电明,胡侦明,权正学,欧云生,唐 可

(重庆医科大学附属第一医院骨科,重庆 400016)

椎体压缩性骨折是骨质疏松症患者最常见和最严重的并发症之一,引起的疼痛是很多老年人丧失独立生活能力的重要原因。近年来,随着脊柱微创技术的发展,如经皮椎体成形术(PVP)[1]和经皮椎体后凸成形术(PKP)的应用,可达到迅速缓解疼痛和稳定脊柱的目的;同时 PKP还可以使椎体压缩骨折部分复位、矫正后凸畸形[2,3]。我科自 2007年11月 ～2009年 1月完成 PKP术 45例共 99个椎体,临床效果满意,报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性 14例,女性 31例;年龄 55～94岁,平均 74.5岁。病史 1周 ～1年不等,主要症状为腰背部疼痛,翻身、坐立时加重,平卧休息时减轻,生活需要家人照顾。查体:患椎棘突叩击痛明显,18例有明显的后凸畸形,均无脊髓神经损害体征。经卧床休息、口服止痛药,症状无明显缓解。术前摄 X线片、MRI检查,结合查体确定责任椎,做碘过敏试验,实验室及全身检查无明显手术禁忌证。具体病变椎体如下:T53椎,T65椎,T75椎,T82椎,T94椎,T108椎,T1113椎 ,T1217椎,L115椎 ,L211椎 ,L38椎 ,L45椎,L53椎 。

2 手术方法及术后处理

局部麻醉或气管插管全身麻醉,患者取俯卧位,垫好上胸部和盆部,腹部悬空。采用山东冠龙公司生产的经皮球囊扩张椎体后凸成行术器械。经椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺,单侧或双侧入路。在 3D-C型臂 X线机透视下经皮将穿刺针尖端置于椎弓根的外上缘,左侧 9点或 10点位置,右侧2点或 3点位置。根据正侧位透视结果调整进针的角度和方向。正确的进针标志为侧位透视针尖位于椎体后缘,正位透视针尖位于椎弓根内侧。逐渐推进穿刺针至椎体前中部,拔出针芯,插入导针,拔出穿刺针,置入工作套管,将精细钻通过套管插入,在透视下于椎体内钻出 1条骨隧道,取出精细钻。将球囊置入骨隧道内,侧位透视显示其理想位置为椎体前 3/4处。在 C型臂 X线机的透视下,将碘海醇注入球囊内 (约 3～4m l,压力 ＜300psi),使球囊膨胀,抬升椎体终板,部分恢复椎体高度,纠正后凸畸形,并在椎体内形成一个供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇,拔出球囊。调和骨水泥,待固化呈“牙膏”状时,在 C型臂 X线机严密监视下低压缓慢注入椎体内,每个椎体注入骨水泥:胸椎约 4.0ml,腰椎约 6.0m l。术后平卧 24小时,逐渐坐起,下地行走。术后静滴抗生素 3天预防感染,继续抗骨质疏松治疗。随访时间 3～12个月,平均 7.6个月。

3 评估指标

3.1 视觉模拟评分 视觉模拟评分(VAS)是划 1条长 10cm直线,左端代表无疼痛(0分),右端代表剧烈疼痛(10分),评分时先让患者在直线上划点,然后测量无疼痛端至划点间的距离,该距离即为实际得分。

3.2 活动能力评分 1分,行动无明显困难;2分,行走困难;3分,需使用轮椅或只能坐立;4分,被迫卧床。

3.3 使用止痛药物评分 0分:不使用止痛药;1分:使用非甾体类消炎止痛药;2分:不定时服用麻醉止痛药;3分:定时服用麻醉止痛药;4分:静脉或肌肉注射麻醉止痛药。

3.4 Cobb角测量 在侧位 X线片上,于患椎上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画 1条平行于椎体终板的直线,与这两条线各画 1条垂直线,两条垂直线的夹角 Cobb角度数。

4 统计学处理

结 果

45例均顺利完成手术,术中均未发生脊髓、神经、血管损伤,每个椎体的手术时间约 30分钟。单个椎体出血 2～5ml,平均 3.5m l。有 10个椎体出现骨水泥渗漏,渗漏率 10.1%,其中骨水泥渗漏入椎间盘内 3例,椎体前侧 1例,椎体侧方 2例,椎体后侧 2例,沿穿刺通道渗漏 2例。上述患者均无临床症状出现。

术后及随访时 VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分均较术前明显改善,疼痛缓解和功能改善显著(表 1)。手术前后椎体高度差异具有统计学意义,Cobb角明显矫正,至随访时角度无明显丢失(表 2,图 1 ～ 3)。

表1 手术前后及随访时 VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分(±s,n=45)

表1 手术前后及随访时 VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分(±s,n=45)

与术前组比较:*P＜0.05

时间 VAS评分 活动能力评分 使用止痛药物评分术前 7.8±1.1 3.3±0.5 1.6±0.5术后 2.3±0.8* 1.2±0.3* 0.3±0.1*随访 2.5±0.6* 1.3±0.4* 0.4±0.2*

表2 手术前后及随访时 Cobb角(±s,n=45,P＜0.05)

表2 手术前后及随访时 Cobb角(±s,n=45,P＜0.05)

与术前组比较:*P＜0.05

时间 Cobb角(°)术前 30±5.3术后 21±3.6*随访 23±3.8*

图1 术前胸腰椎正(a)侧(b)位 X线片示 T12 L1椎严重压缩性骨折

图2 手术完成后 3D-C型臂正(a)侧(b)位 X线片示椎体前中柱高度恢复满意,后凸畸形明显矫正,骨水泥于椎体内充填良好,少量骨水泥通过穿刺通路渗漏

图3 术后 6个月复查胸腰椎正(a)侧(b)位 X线片示椎体高度及后凸畸形无明显丢失

讨 论

由于剧烈的腰背部疼痛和功能障碍,骨质疏松性椎体压缩性骨折患者需要卧床休息,佩戴支具,服用止痛药,生活难以自理,严重影响患者的生存和生活质量,给社会及家庭带来负担。开放手术创伤大,往往因为患者全身情况欠佳不能耐受手术,多个椎体压缩骨折使手术方案设计困难,疏松骨质对螺钉把持力不够致内固定失败。PVP和 PKP是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法,止痛率达90%以上[4]。

我们对 45例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者施行了 PKP治疗,并进行了临床随访评估。术后及随访时 VAS评分、活动能力评分及使用止痛药物评分均较术前明显改善,脊柱后凸角度较术前明显矫正,部分恢复了脊柱生物力线。止痛效果满意,术后第 2天即可下地活动,预防卧床并发症,减少钙的进一步丢失,大大提高了患者生活质量。

PKP是 20世纪 90年代初在 PVP的基础上发展起来的脊柱微创技术[5]。是经皮穿刺通过工作套管在椎体内置入可扩张球囊,向病椎内注入低黏度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而达到止痛的目的。通过打入造影剂使球囊膨胀,复位压缩骨折,恢复椎体高度并在椎体内形成一个空腔,可以低压注入骨水泥,减少了骨水泥渗漏,提高了手术的安全性。其止痛机制目前仍未完全阐明,多认为与以下几个方面有关:(1)骨水泥固化后增加了椎体的强度和刚度,稳定压缩骨折的椎体;(2)骨水泥聚合过程中释放热量损伤了痛觉神经末梢;(3)骨水泥单体具有细胞毒性,损伤了痛觉神经末梢;(4)骨水泥承担了部分轴向应力,减小了对椎体内神经的刺激[6];(5)恢复椎体的高度,改善脊柱的生物力线;(6)矫正后凸畸形,缓解腰背肌紧张。

PKP最常见的并发症为骨水泥肺栓塞和骨水泥渗漏(包括椎间盘内、椎体前侧、椎体两侧、椎管内及周围静脉)。本组无 1例发生肺栓塞;10个椎体出现骨水泥渗漏,渗漏率为 10.1%,其中 2例渗漏至椎体后侧,均无临床症状。骨水泥渗漏主要与椎体皮质的完整性、操作技巧、骨水泥黏稠度及填充量有很大关系。椎体皮质不完整增加了骨水泥渗漏的风险,尤其是椎体后侧皮质不完整,为相对禁忌[7]。球囊放置位置应于椎体前中部,减少对椎体后壁的破坏。扩张球囊时如发现囊壁接近上下终板或椎体侧壁,应停止扩张。正确掌握骨水泥注入时机,应在骨水泥固化呈“牙膏”状时注入,太早注入骨水泥会因骨水泥流动性强而出现渗漏或肺栓塞。注入骨水泥时应在 C型臂 X线机监视下进行,缓慢、压力注入,一旦发现骨水泥渗漏,应改变注入方向或停止注入;推注压力过大时,应停止注入。注入骨水泥量不能太多,应根据骨折压缩情况、球囊扩张情况、注入时手感决定,一般胸椎 4.0ml,腰椎 6.0ml。尽可能采用局部麻醉,不但对患者的损害小,而且在穿刺及注入骨水泥时可以及时了解患者的自我感觉,观察患者下肢的感觉及运动情况。

本组患者每个椎体的手术时间约 30分钟。单个椎体出血平均约 3.5ml。手术时间短,出血量少,即使身体虚弱的患者也可以接受这种微创手术。因此,PKP是一种有效的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的方法,创伤小,安全性好,能有效缓解疼痛,矫正后凸畸形。

[1]李龙,李兵,苟凌云,等.经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折[J].中国微创外科杂志,2007,7(7):621-622.

[2]Rhyne A 3rd,Banit D,Laxer E,et al.Kyphoplasty:report of eighty-two thoracolumbar osteoporotic vertebral fractures[J].JOrthop Trauma,2004,18(5):294-299.

[3]赵刚,胡侦明,郝杰,等.椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床疗效观察[J].昆明医学院学报,2008,29(2):136-140.

[4]Berlemann U,Franz T,Orler R,etal.Kyphoplasty for treatmentof osteoporotic vertebral fractures:a prospective non-randomized study[J].Eur Spine J,2004,13(6):496-501.

[5]KobayashiK,Shimoyama K,Nakamura K,etal.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[6]Belkoff SM,Mathis JM,Erbe EM,et al.Biomechanical evaluation of a newbone cement for use in vertebroplasty[J].Spine,2000,25(9):1061-1064.

[7]唐海,戴贺,陈浩.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(11):833-837.