电子病历在数字化医院管理中的应用

王夏玲

提要电子病历是将传统的纸质病历完全电子化，是医务人员对患者病情变化及诊疗过程客观的完整记录，它能够实时实地反映患者整个诊疗过程的所有医疗资料。但由于它出现的时间较短，在应用中不可避免地存在一些问题。为此，及时采取对策，提高质量和使用效率，是目前使用电子病历亟待解决的问题。

关键词：医院管理；电子病历

中图分类号：C93文献标识码：A

在现代的医院管理中，我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化，而是临床管理的信息化。电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。以财务管理为主的医院信息系统正逐步向以病人信息为中心的临床综合信息管理体系发展，而电子病历是病人信息的集中体现，电子病历越来越被医院管理者重视。

一、电子病历的概念

电子病历（EMR），是利用计算机系统记录、存储、传输、整合患者有关健康或疾患诊疗状况的电子信息载体，主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对患者进行疾病诊断并实施治疗的基石。电子病历并不只是纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，除信息共享、使用方便外，它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能。

二、电子病历对医院管理的影响

1、电子病历的信息化强化了医院管理。电子病历较手写病历具有录入速度快、内涵质量高、明显提高工作效率等突出特点。采用电子病历系统书写门急诊病历、入院记录和病程记录，所需时间明显缩短，这对于在某个时间段内同时接诊多个门急诊患者（或入院患者）显得尤为重要，是减少门急诊患者“三长一短”现象（即挂号时间长、候诊时间长、交费时间长、诊疗时间短）的有力保障。

2、电子病历具有广泛的共享性，能够为医患双方提供许多便利。医务人员使用电子病历系统，可以不受时间、地域等条件的限制，通过网络的快速传递，随时检索和浏览病人的各种信息资料，包括文字、照片、动态图像等，缩短确诊时间，控制医院的医疗费用。

3、电子病历具有很高的科研、教学等价值。大量临床基础数据都来源于住院病历，启用电子病历，不仅极大地减少了人工收集和录入数据的工作量，而且还能提供快捷的检索方式，为广大医护人员迅速、准确地开展各项统计分析、科学研究，以及为医疗教学工作提供了方便，既提高了医院临床科研水平，同时又实现了病历管理的现代化。

4、电子病历信息量丰富，使用快捷方便。电子病历不仅存贮容量大，而且占地空间小，与传统病历相比更容易保存，病人就医就可以随身携带电子病历卡，像我们日常生活中银行卡的管理，只要刷卡就能显示就诊信息。

5、协助医院做医疗分析。用电子病历开处方时，如有两种药物明显冲突或配伍禁忌，电子病历开药系统就会自动提示医生两种药有冲突。电子病历还会对治疗进行全程记录，因此还可以提醒医生对患者吃药的效果进行判断。比如像抗生素，服用若干天不起作用就该换，电子病历系统到时就会提醒医生。

三、电子病历在现行医院管理中出现的问题

1、系统软硬件配置。电子病历的功能要求为：数据获取（如病人注册信息）、数据输出（用图形显示某些结果的趋势、异常结果报警）和稳定的系统性能（如快速刷新，医嘱输入和结果或状态报告，决策支持与数据采集）。这些都要求建立完善的电子病历管理系统，同时利用先进的计算机技术、多媒体网络技术和成熟而适用的软件来提高系统的安全性与稳定性。但是，现在多数医院中，这些要求完全没有达到，因此要建立电子病历系统，需要首先完备这些软硬件条件。

2、电子病历普及的困难。大多数医务人员对电子病历的功能、作用及其给医疗卫生领域所带来的重大变革了解不多；地市级以上医院能够熟练使用计算机的医务人员严重不足，阻碍了电子病历的推广。大多数病案室建立了电子病历管理网并与医院主干网互联互通，但与医院的各级局域网还不能完全实现自由沟通，各部门还无法随心所欲地使用电子病历中的医学信息。

3、临床术语的标准化。电子病历的一个优点就是能够进行资源共享。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换。一个患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以打破院际、省际、国际的界限。要实现资源共享的高效性、实用性，就要制定能被广泛接受的标准临床术语。建立国际通用的标准，使电子病历信息能够跨越医疗单位、地区甚至不同国际使用，真正实现电子病历的信息共享和网络化服务。

4、电子病历的真实性和安全性。在医院管理中，电子病历的真实性和安全性是至关重要的。若电子病历内的医嘱、检验数据丢失或被篡改，将直接影响患者的治疗，所以在医院管理电子病历的时候应该利用尽可能的手段确保电子病历的可靠性和一致性。

5、电子病历的法律效力。完整、客观、准确的电子病历，是临床全过程真实、直接的反映。其内容包括主客观两部分：相关检查及结果、治疗处理及用药均为客观纪录，而医务人员在诊断治疗中的思维分析过程的记录，是创造性的主观内容。当然，这些思维分析过程可能是片面的或是错误的，因而容易引发医疗纠纷。许多临床医生认为“自动”记录，将可能使他们在医疗纠纷中处于不利的地位。而如果病历记载失去理性思维分析，资料就成了没有科学价值的“散沙”。卫生行政主管部门应尽快出台有关法律以确定其法律地位。

四、解决电子病历现行问题的对策

1、完善政策法规。任何一项新的法规和制度的推行都要以法律为基础。电子病历实施过程中，技术是重要的，但政策法规同样重要，电子病历在一定程度上涉及很多法律性方面的问题，它是由计算机处理生成的，将如何认可，需要国家建立相应的法律法规。而在目前没有相应法律的情况下，只有呼吁国家加快对于电子病历的有关问题进行立法。目前我们还可以通过现有的科技水平来提高电子病历的真实性及原始性，电子病历的隐私、证明、修改、签名等安全问题，都需要法规来保证。

2、统一规范、统一标准。电子病历最大的特点是信息资源共享，这就要求开发电子病历时必须按国际和国家有关机构制定的统一标准，如病历基本格式、项目内容、图形图像处理、传输方式等，尽量与国际接轨。

3、统一安全措施。电子病历是对病人诊疗过程的全部记录，是医师确诊的依据，同时还涉及病人的个人档案和隐私，所以它的安全问题十分重要。病历的安全涉及病历内容的原始完整性、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性指进入到电子病历系统的病历内容不会被修改，或者修改能被系统所发现。病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人的隐私，访问控制应能够按病人和按病历项目分类进行授权，同时对一些重要的操作要有追踪记录；不可否认性是指医生不能否认他所做过的医疗行为。所以，存放在服务器和网络通讯中的数据安全性也要制定一个标准，调阅、发布电子病历的范围就要给予限制。

4、分步实施。个人电子病历需要在全国或省市内通行，这就需要在全国或省市内有一定机构（如医院、政府）和软件行业来统一规划。个人电子病历和社区电子病历要能够兼容不同数据库、不同存储传输方式、不同文本格式，能够与各医院的不同电子病历相互传输、浏览。为方便实施，可以先在市区或省区范围内试行。

（作者单位：武汉大学政治与公共管理学院）

参考文献：

［1］王延青.电子病历与医院信息化管理.青岛市中心医院（266042）.2006.08中国卫生统计，第23卷第4期381页.

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［4］刘亚玲，王力平.病案管理的必由之路——电子病历.中国医院管理，1999.