探索支付方式改革 完善按病种付费制度

王泽泳

摘要：文章针对随着我国医疗体制改革的深入，在我国有条件的医院实行的按病种付费的制度，分析了这种支付方式的内涵与重要性、指导思想和特点，同时指出了实行按病种支付方式改革应注意的问题。认为随着我国医疗体制改革的深入，医疗保险制度的不断完善，按病种付费制度和付费方式将成为国内医疗卫生界研究和推广的热点。

关键词：医疗体制改革按病种付费支付方式

中图分类号：F234，3文献标识码：A

文章编号：1004-4914(2009)05-144-01

一、按病种付费制度产生的背景

近年来，医疗费用高速增长已成为世界各国政府共同面临的问题。继美国之后，英国、澳大利亚、日本等国家和地区均开始研究推广以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制DRGs-PPS，由于它的实质就是按诊断收费，同种DRGs病人均按同样标准付费，与医院实际服务成本无关。随着我国医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，此种付费方式也将成为国内研究和推广的热点。

“看病难、看病贵”已成为社会广泛关注的热点、难点、焦点问题。随着医疗卫生体制改革的不断深化，为控制医药费用的过快增长，减轻群众就医费用负担，稳步推进医院付费制度改革，继山东济宁开展单病种限价收费后，在河南省政府和各主管部门的大力支持下，全省各级医院也陆续开展了较单病种限价收费更为科学合理的按病种付费工作，以期为人民群众提供安全、有效、方便和较为价廉的医疗卫生服务。

二、支付方式的内涵及其重要性

1支付方式的内涵。支付方式是医疗服务付费方对医疗机构所提供服务进行费用补偿的方式。医疗机构对病人提供服务后，病人和医疗保险部门(包括城镇医保和新农合)将对其给予费用补偿，其补偿的方式也就是支付方式。

常用的支付方式有按服务项目付费、按单元付费、按人头预付、总额预付、按病种付费等。

2支付方式的重要性。支付方式是当前各国进行医疗机构费用控制改革的重点。涉及三个方面的关键问题：谁承担经济风险?每种支付方式使医疗服务提供者所面临的激励机制是什么?这种机制所导致的结果是什么?正是因为医疗服务具有以上特点，使不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用。其通过每种支付方式的经济风险承担者的不同，影响到医疗机构的服务行为，从而影响服务成本控制、服务提供效率、服务公平性、服务质量甚至卫生资源的配置，也必将影响到卫生服务系统的最终绩效。

三、按病种付费的指导思想和特点

1按病种付费的指导思想。通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

2按病种付费的特点。医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利、盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。

四、实行按病种付费，使费用控制意识深入人心

由于实行按病种付费，医疗机构只有加强成本管理，医务人员只有合理治疗，才可能有结余费用。因此，许多医务人员已经形成以下理念：

1付费方的资金是有限资源。付费与诊断有关，与资源消耗无关；资源利用控制严格，节约意识强，主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。

2服务理念发生了改变。通过提高医疗质量，降低资源消耗来取得收益；临床路径短、简洁，治疗准确。

3从源头上治理了乱开药、开贵药、大处方、大检查等行为，行风建设得到加强。医疗行为进一步规范，体现公平、公正，有利于构建和谐社会。

五、实行按病种支付方式改革应注意的问题

1在医疗机构内部，需要建立内部领导组织，加强对支付方式改革的领导和协调。按病种支付方式改革工作是一个复杂的系统工程。从国际及国内的实践看，涉及医学、药学、经济学、统计学、管理学等多学科；从政府部门看，涉及卫生、物价、劳动保障等多个行政部门；从医院内部看，几乎涉及医院内部所有科室。实行按病种付费，对医疗机构无疑是一场深刻的改革，包括诊疗规范、诊疗路径、内部分配机制、护理制度等医疗机构内部运行制度的方方面面。因此，做好按病种付费管理工作，除需要有关单位、部门思想认识到位，需要强有力的领导外，还需多部门、多科室密切协作。

2在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照循征医学的原理建立临床路径。

循征医学是对同类病人的治疗方法进行规范化管理，是介于针对个体病人的传统临床医学和针对群体的公共卫生之间的一种医疗形式。按照循征医学的原理建立临床路径，就是要对一组情况类似的病人，根据某种疾病或某种手术制定出一套规范的基本诊疗模式，指导和约束每一个医生的医疗行为，让病人从住院到出院都依托此模式来接受治疗并依据临床路径的结果来分析、评估每个病人的差异，避免下一个病人在住院时发生同样的错误，以此来维护和改善医疗质量。由此可见，无论从保障病种质量还是节约病种费用，都需要临床诊疗路径。

3全面计算病种成本。现行医疗服务价格并未做到全成本定价，根据2003年和2005年全省医疗机构成本测算情况看，现行价格总体水平在成本水平的90％左右；在没有全成本定价的情况下，间接成本也应在计算病种成本时有所考虑。

4医疗机构内部的相关制度需要改革，如内部分配制度、医疗护理管理制度等。病种付费与现有的按项目付费是完全不同的支付制度，各医疗机构须对现有的运行制度作相应调整。

实行按病种付费，是控制医疗服务费用过快增长的有效办法，实行这项制度，在给医疗机构带来严峻挑战的同时，也为医疗机构的健康发展带来了难得的机遇。

(作者单位：郑州大学第四附属医院河南郑州450044)

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