肾血管性高血压的诊断与治疗（上）

余振球

临床特征病史与体格检查，确下列诸项者应警惕有无肾血管病变引起的高血压：①青年发病常<30岁，老年发病常>50岁，常无高血压家族史。②在上腹部正中、脐两侧2－3cm范围内或肋脊角处可闻及粗糙响亮的收缩期杂音。一般呈连续性或在收缩期出现，其中以高音调者单侧意义鞍大，但也可呈中或低音调者，其强弱与肾动脉狭窄无平行关系。③长期相对稳定高血压骤然加剧。④高血压发作突然，病程较短或发展迅速。⑤不明原因的氮质血症而尿常规正常，特别是老年人。⑥抗高血压治疗时出瑚肾功能恶化，特别是在使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)时。⑦单侧肾脏缩小。⑧伴发周围血管病，特别在大量吸烟者中。⑨反复发作的肺水肿。

诊断①卡托普利肾素激发试验：正常情况下，服用转化酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。这种反应在肾动脉狭窄病人中尤为突出，口服卡托普利1小时之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压。②核素检查：常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70％－98％，服用卡托普利后行肾动态扫描不仅能显示肾动脉狭窄的存在，而且能预测血管再通术的效果。③超声检查：双功多普勒结合B型超声及多普勒超声，可在形态学及血流动力学两方面进行观察。在探测到血管的条件下行多普勒扫描检查血流动力学，增加了本法的准确性。本法的敏感性为40％－60％。④CT血管造影术(CTA)：随着影像学的进步，多层螺旋CT普及率提高，CT血管造影术的应用愈来愈广。CTA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均>195％，并可进行图像的三维重建。三维重建的缺点，可能放大病变的程度。从诊断的角度，CTA有望取代肾动脉血管造影。⑤磁共振血管造影术(MRA)：对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，MRI诊断的特异性可达92％－97％。⑥其他：血浆肾素活性测定、x线腹部平片、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法。⑦肾动脉血管造影：目前仍为确诊肾动脉狭窄的“金标准”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。

由于常规动脉造影需用造影剂较多，有导致造影剂肾病的危险，目前多结合使用数字减影技术以减少造影剂用量。肾动脉造影不仅可明确肾动脉狭窄的存在，而且还可以观察肾动脉狭窄远端逆行性充盈及侧支循环，结合肾静脉取血分别测定不同侧的肾素活性对单侧肾动脉狭窄的术后疗效判断有一定的帮助。

肾动脉狭窄造影表现：①肾动脉狭窄或闭塞：大动脉炎及动脉粥样硬化所致狭窄多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/3段，而纤维肌肉增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。②窄后扩张：常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。③动脉瘤形成：可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构不良的典型表现。④侧支循环形成：一般起子肾包膜动脉、腰动脉、输尿管动脉等。⑤在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。但应与双侧或单侧慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩鉴别，后者肾动脉常显示除肾动脉开口大小正常外，肾动脉干普遍萎缩变细。

本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有高血压病人进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有哪一项非侵入性检查，其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄，因此，临床上常常出现医师遇到一些高血压病人难以确定其是否为肾血管性高血压的情况。应根据临床上症状线索筛选肾血管狭窄、决定是否进行肾动脉造影，见图1。