１０Ｆ导管与中心静脉导管闭式胸腔引流治疗恶性胸水的临床应用

吉瑜虹　刘丽娟　张延锋

[摘要] 目的 评价10F导管与中心静脉导管闭式胸腔引流后灌注化疗治疗恶性胸水的疗效和不良反应。方法 将60例恶性胸腔积液患者随机分为两组各30例,A组采用10F导管闭式引流,B组采用中心静脉导管闭式引流,两组术后均用顺铂和力尔凡向胸腔内灌注。结果 A组和B组的总有效率分别为90.33%和90%,两组比较无明显差异(P>0.05)。两组治疗后不良反应比较有统计学意义(P<0.05)。结论 10F导管及中心静脉导管闭式胸腔引流并灌注化疗均能有效地治疗恶性胸水,10F导管较中心静脉导管堵管率低,更有效,彻底引流胸水。

[关键词] 10F导管; 中心静脉导管; 恶性胸水

[中图分类号] R73-36 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-151-02

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症,增长迅速快,容易复发,大量胸腔积液可导致肺容量下降,引起肺不张或肺部感染,并使纵隔移位,回心血量减少,导致胸闷、呼吸困难,甚至严重的心肺功能障碍危及生命。我院2005年7月~ 2008年12月对60例恶性胸腔积液住院患者随机分为两组,采用10F导管和中心静脉导管闭式胸腔引流并灌注化疗治疗恶性胸水进行临床观察和比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者,均经X线片及B超检查确定中等及中等量以上胸腔积液,并在胸水中或胸膜活检中查到癌细胞,其中男36例,女24例,年龄38～74岁,中位年龄63.13岁,肺癌35例,乳腺癌14例,食管癌3例,胃癌2例,胸膜间皮瘤6例,入院时随机分为A组30例、B组30例,两组患者(KPS)评分≥60分57例,< 60分3例。两组患者临床资料、病程差别无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均先B超定位,选择腋后线或肩胛线第7～9肋间为穿刺点,常规皮肤消毒、局麻、置管,导管末端连接引流袋。A组用中心静脉导管(德国贝朗医疗有限公司生产)外径1.6mm。先用穿刺针刺入胸腔,抽出胸液后,放入导丝,沿导丝置入导管,置入深度为50～100mm,固定导管于胸部皮肤。B组用10F多用引流连接导管(陕西帮盛医疗器材有限责任公司制作)外径4.6mm。先切开皮肤、皮下层约1.5cm切口,直钳轻轻分离皮肤与皮下层,用胸腔引流穿刺针(X10390 φ6.5)刺入胸腔,有落空感,缓慢退出针芯,胸水流出,将10F导管沿套管放入胸腔,进入深度约50～80mm,退出套管,局部缝合皮肤及皮下层并固定导管。

1.3 治疗

置管后1h内引流液若超过1000mL,则夹管6～8h,然后再次打开引流管持续引流。若置管后1h内引流液不超过1000mL,则持续引流,引流速度控制在每分钟100滴,直至B超复查无胸水时,注入顺铂20mg+力尔凡30mg。嘱患者尽可能变换体位,使药物与胸膜充分接触。

1.4 疗效评价

按WHO制定的标准:①完全缓解(CR):胸水症状消失维持4周以上;②部分缓解(PR):胸水显著减少超过50%以上,症状明显改善达4周以上;③稳定(SD):胸水减少无增加趋势; ④无效(PD):胸水无减少或有增加。CR+PR率为总有效率(RR)。

1.5 统计学处理

两组计数资料比较采用χ2检查。

2 结果

2.1 临床疗效

两组疗效比较无明显差异(P>0.05),见表1。

2.2 不良反应

两组不良反应比较差异显著(P<0.05),见表2。

3 讨论

恶性胸腔积液是晚期癌症的常见并发症,几乎所有恶性肿瘤(除脑瘤之外)均可出现恶性胸腔积液。大多数由肺癌引起,其次为乳腺癌、淋巴瘤。目前最常见的治疗方法是胸腔穿刺术和胸腔闭式引流加胸膜腔闭锁术[1]。胸腔穿刺抽胸水并注入局部化疗药物不能根本限制胸水的无限制发展,还会引发胸膜严重增厚,大大限制呼吸功能,使患者生存质量下降[2]。胸腔闭式引流并腔内灌注药物是治疗恶性胸水最有效的方法。目前最常用的胸腔灌注药物有细胞毒性药物、硬化剂及免疫制剂[3]。抗癌药物胸腔灌入的有效性关系到能否遏制胸腔的肿瘤细胞,硬化剂或生物调节剂注入的效能关系到能否闭合胸膜腔,而引流导管的直径直接关系到胸水持续引流的彻底性。顺铂属细胞周期非特异性药物,作用机制是与DNA结合,破坏DNA功能,抑制细胞有丝分裂,致胸膜粘连闭锁。力尔凡主要通过两种作用机制达到治疗效果,它可以直接攻击癌细胞,抑制DNA-聚合酶α的活性、激活DNA甲基化酶活性,从而抑制肿瘤细胞的生长和诱导肿瘤细胞的凋亡;还可作为一种BRM制剂,帮助机体加强对发生“免疫逃逸”的自体肿瘤抗原的识别,诱生各种抗肿瘤效应细胞和细胞因子,有效增加机体的抗肿瘤免疫能力。二者联用起到化疗增敏及协同作用。我院采用10F导管及中心静脉导管闭式胸腔引流并灌注顺铂和力尔凡治疗恶性胸水总有效率分别为90.33%和90%,值得临床推广。本组资料显示,10F多用引流连接导管阻塞发生率明显低于中心静脉导管,引流更彻底,值得临床首选。导管堵塞主要原因:①胸腔脱落的坏死组织或胸水中纤维蛋白和血凝块的混合物堵塞导管。恶性胸水为渗出液,含有大量的纤维蛋白且多为血性,中心静脉导管管径细易被阻塞。②导管在胸壁内或胸腔内呈角弯曲。所以导管的弹性、管壁的厚度、管腔的大小以及置管的角度都会影响导管的通畅。导管堵塞后,可采取以下措施恢复引流通畅,①生理盐水20mL,脉冲式推注冲洗导管。②尿激酶10万U +生理盐水2mL注入导管内,30 min后导管内容物溶解后抽出。A组3例B组7例用生理盐水冲洗后导管通畅,B组3例注入尿激酶溶解后导管通畅。总之,10F导管及中心静脉导管闭式胸腔引流并灌注化疗均能有效治疗恶性胸水,外径4.6mm的10F导管较外径1.6mm的中心静脉导管堵管率低,更有效,引流更彻底。

[参考文献]

[1] 刘景荣,朱金定,孙桂生,等. 胸腔导管闭式引流术治疗恶性胸腔积液22例[J]. 中国肿瘤,2007,16(4):296.

[2] 傅恩清,金发光,楚东岭,等. 自制10F导管胸膜腔引流后胸膜粘合术联合化疗治疗恶性胸水疗效评价[J]. 现代肿瘤医学,2005,13(4):520.

[3] 于立恒. 恶性胸腔积液的治疗现状与进展[J]. 肿瘤防治研究,2007,34(12):973.

(收稿日期:2009-05-07)