无症状慢性冠状动脉供血不足心电图诊断与鉴别

臧　敏　陈　欣

资料与方法

临床资料2005年11月～2008年11月收治无心绞痛症状慢性冠状动脉供血不足患者5 000例，年龄35～85岁，其中35～45岁500例，45～65岁3500例，>65岁1000例。其中男3000例，女2000例。患者临床表现为胸闷，气短，无力或无任何症状。常规检查多次随访诊断。

仪器与方法采用光电ECG-9310p心电仪，常规12导心电图，部分患者加做18导心电图，留图或存储记录，每例患者至少复查3次心电图。

结果

心电图表现不同程度的心肌缺血和损伤型表现。QRS波群多无明显变化。①sT段变化：R波占优势导联中，水平型，下斜型，上斜型sT段下移≥0.05 mv(正常心电图Ⅲ导联可压低0.1mv)。②T波变化：T波低平，双向，倒置(R波占优势导联T波电压<0.2mv或不及同导联R波1／10为T波低平，进一步降至基线以下称T波倒置，T波部分基线以上，部分在基线以下为T波双向)。③ST-T变化：R波占优势导联ST段下移伴T波改变。

鉴别诊断

与心肌梗死鉴别

①慢性冠状动脉供血不足往往不引起心肌梗死，因而QRS波群多无明显改变。②8T-T变化的形态演变过程与急性心肌梗死有明显区别，慢性冠状动脉供血不足某些导联sT段轻度压低及T波低平，双向，倒置。急性心肌梗死sT段大幅度升高，压低以及伴随的T波有规律的进行性变化。③在慢性缺血时，ST-T变化缓慢，且多数呈波动性，即一时较为明显，另一时则很不显著，甚至接近正常，绝少发生单向曲线。急性心肌梗死T波倒置，逐渐加深，多数呈“冠状T波”，多数在数日内恢复，少数长期遗留T波倒置。

与洋地黄作用鉴别洋地黄作用可引起sT段下斜型下移，可出现T波低平，双向，倒置。典型的呈鱼钩样或吊床样改变，Q-T间期缩短。

与继发性ST-T改变鉴别心室肥厚伴劳损、预激综合症及室性异位心律等引起的继发性s1段改变，其QRS波群宽大畸形。QRS波主波向上时sT段降低，T波倒置。QRS波主波向下时sT段抬高，T波直立。窦性心动过速sT段轻度下移，T波倒置，伴有Q-T间期延长，提示心肌局部复极延迟。

与电解质紊乱低血钾鉴别

低血钾引起ST段下移，可出现T波低平、倒置，伴明显u波及Q-T间期延长。

与幼稚型T波鉴别正常变异，多见于儿童。正常成人V₁～V₁持续存在负向T波(通常为非对称性或深倒)，I、II、v₅、v₆导联T波直立。

讨论

冠状动脉供血不足，根据心电图改变可分为急性和慢性两种类型。

慢性冠状动脉供血不足，临床上可无任何症状，其心电图特征为缺血型sT段变化，T波变化，ST-T变化。ST-T变化呈波动性，这种“易变性”正是慢性冠状动脉供血不足的一个特征，不容忽略。

对于普通心电图sT—T改变轻微或特异性较少，则应结合临床及其他检查，如冠状动脉造影，超声心动图，心电图负荷试验及心脏核素检查等明确诊断。

无症状的慢性冠状动脉供血不足往往无显著的临床症状，但在病变发展过程中可以突然出现进行性心肌梗死、严重的心律失常等并发症，故早期诊断和治疗是必要的。