肛肠科医原性疾病病因分析

黄　勇

[摘要] 综述肛肠科医原性疾病的常见发病原因,为预防此类疾病的发生提供临床理论指导。

[关键词] 肛肠科;医原性;病因

[中图分类号] R57 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-242-02

医原性疾病(iatrogenic disease)是指在诊治或预防疾病过程中,由于医护人员各种言行、措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病。它是一种古老的疾病,在人类使用医药治疗的几千年历史进程中总是伴行,其客观存在性是每一个医务人员都承认的。医原性疾病是临床面临的大问题,每一个问题的发生,其后果不仅对患者造成直接的伤害,也对医生和医院造成信任危机。因此, 防范医原性疾病的出现,实为每个医务人员在工作中随时随地高度重视的问题。由于医原性疾病还没有形成一个独立的学科体系,所以目前有关医原性疾病的知识都是各专业学科中的辅助教学内容,为了对肛肠科医原性疾病的产生有一个较全面的认识,笔者将有关肛肠科医原性疾病常见病因分析如下:

1语言、文字使用不当所致

语言、文字是表达思想感情的工具,也是传达信息的符号。医生在问诊、向患者解释病情、书写病历等过程中,用之不当也会致病。如初学肛门直肠指诊的医生,触到直肠前壁有肿物,未能确诊,说是肿瘤,患者听后惊恐不安,后经会诊是子宫后倾直肠综合征,患者反而不信,到处求医要手术切除,造成神经官能症、恐癌症。因此,医生应用语言、文字必须规范,要用专业术语,解释不能含糊其词,并且要学会交流、善于沟通。

2检查中粗暴所致

多由于肛门直肠指诊、扩肛、肛镜、乙状结肠镜检查时,检查者责任心不强,粗心大意,操作粗暴所致肛门撕裂,即人工肛裂。滑润剂最好选用凡士林,因其滑润效果好,而甘油、液体石蜡本身凝集大于附着力,不能均匀地附着在镜筒上,而凝集成散在大小不等的油珠,滑润效果欠佳,操作不慎易致肛管撕裂伤。

多由于直肠解剖结构不熟悉,操作粗暴所致直肠穿孔。如行内窥镜检查时,插入受阻的情况下即应停止,分析原因,不可强行插入,否则造成肠穿孔的可能性在所难免。

3用药不当所致

内服药:①药疹:由于患者对药物产生过敏反应引起,如磺胺类、解热镇痛类药物或其他抗生素类等,用药后可出现水疱、红斑、丘疹等;②结肠黑变病:多由于长期服用西药中蒽醌类和二苯甲烷类药物,或者中药的番泻叶、大黄或芦荟等提取物制成的泻药,导致结肠黏膜出现异常的暗褐色和黑棕色,结肠镜下见大肠黏膜有褐色素沉着,状如虎豹皮或鳄鱼皮;③肠道菌群失调症:因长期服用单一抗生素或激素等破坏肠道细菌均衡而发生,临床出现便次增多、稀软便带黏液等症状,应查明病因后停药或服整肠剂等治疗纠正;④药物性结肠炎:因长期服用某种药物而发生,出现慢性结肠炎的一系列症状时,应及时停药,按结肠炎治疗,但不易治愈;⑤便秘:常见的药物包括阿片类、止痛药、精神抑制药(特别是单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药)、抗胆碱能药、铁剂及其他重金属、抗酸药、抗惊厥药、钙通道阻滞剂及利尿剂[1]。

外用药:①皮疹、水泡:外用消毒液、水调散、硝矾洗剂、坐浴洗剂、某种痔疮膏、痔疮栓后可发生,停药后常能自愈;②砒霜中毒:外用含砒霜枯痔散、枯痔丁过量而发生,一旦中毒,立即停药,及时应用巯丙醇解毒药肌内注射。既往有临床中毒死亡的病例报道,现临床肛肠科已几乎不用含砒霜药物的枯痔散、枯痔丁。

4使用仪器治疗不当所致

放射性皮炎是肛门部位的一种特殊病变,由于直肠、肛门、前列腺的癌肿行放射治疗所致的皮肤变化,可表现为红斑、水肿和溃疡,自觉症状有灼热感、瘙痒,甚至严重疼痛[2]。

因肿瘤用放射线治疗而发生放射性结、直肠炎,肠黏膜对射线敏感或放射超量,引起肠黏膜毛细血管扩张、充血、水肿和炎细胞浸润,重者肠壁缺血、黏膜糜烂和溃疡。临床出现腹痛、腹泻、血便、黏液便、肛门痛、肛门失禁、里急后重等症状;慢性损伤可导致直肠狭窄、梗阻、膀胱瘘、尿道瘘、阴道瘘;内镜检可见溃疡和灰白色痂膜。轻者停止放疗,给予药物或灌肠治疗,症状可缓解,重者处理较困难。

由于使用各种痔疮治疗机时操作不当,持续温度过高、时间过长等造成局部热伤,形成肛管、直肠溃疡,常有肛痛,便血等症状,镜下检查可见肛管或直肠黏膜糜烂或溃疡。外用药物熏洗或肛内用痔疮膏、栓剂等可治愈。

近年来,因性乱而感染发病者多见肛门尖锐湿疣,若术前诊断不明确且手术时隔离、消毒不严格,可通过接触而造成传染。

5注射、手术不当所致

由于应用普鲁卡因前未做过敏试验或利多卡因、布比卡因等麻醉药超量而发生过敏反应或中毒事件,甚至造成患者死亡,这也可归咎于临床操作不规范所致。

多由于局部消毒不严格、操作不当而引起肛管直肠周围脓肿,常见化脓性感染,特别是直肠周围注射法治疗脱肛时,针头误入肠腔内,退回后不重换针头,继续向深部注射而造成感染、化脓。

于直肠前壁注射局麻药液时,因注射部位过高,造成前列腺或尿道损伤而发生血尿。

硬化法治疗内痔时由于注射硬化剂浓度过高、用量过大、注射过深、环形注射或多次注射而引起肛管直肠硬化症[3]。笔者曾遇见2例因硬化注射疗法而致肛管直肠硬化、肛门括约肌舒缩功能减弱,造成肛门直肠狭窄伴有大便失禁患者,治疗非常棘手。

由于局部麻醉操作不当针头刺入直肠黏膜下层并注射药量过多导致局部直肠黏膜凸起,称人工内痔。常误认为是内痔而行结扎或切除术。

肛瘘诊治过程中由于探针误穿健康组织而形成假道,与原瘘管侧支交错存在,称人工肛瘘。难于鉴别,术后不愈合,常需二次手术或多次手术才可治愈。

据统计,医原性肛门狭窄占全部狭窄的44%,原因多由于手术创伤(如痔环切术、内痔注射不当、内痔结扎或外痔切除过多、肛瘘切除后开放创面过大或术后继发感染而引起瘢痕狭窄等)引起。轻度肛门狭窄可行扩肛疗法,皮肤桥缺损严重或严重的肛门狭窄需行皮瓣肛门成形术等[4]。

手术创伤及药物滥用,继发于直肠肛门手术后的便失禁。通常是由于不适当地切断了肛门直肠环而造成的。这种情况在切开高位肛瘘时最容易发生,肛瘘手术是导致便失禁最主要的原因[5]。因此,因肛瘘手术导致的医疗问题比其他任何手术更能使外科医生遭受责难[6]。肛瘘手术的治疗方法包括非手术治疗(肠运动疗法、会阴训练等)和外科手术治疗。

由于痔环切术中切除皮肤过多、复杂性肛瘘切开范围过大而致皮肤缺损,直肠黏膜外翻、松弛下移而脱垂。外翻或脱垂黏膜受刺激或感染,发生水肿、糜烂、出血或溃疡,分泌黏液而致肛周潮湿、瘙痒。轻者可行黏膜多处结扎或套扎,症状可逐渐好转;重者可行皮瓣移植术或皮瓣填补术。

痔切除术后最常见出血。急性大出血常为术中技术操作失误所致,多见于未能正确或充分结扎痔蒂;迟发性出血(即术后7～14 d出血)可能是痔蒂感染所致,其发生率约为2%;Rosen在8年间(1983～1990年)诊治了27例迟发性出血患者,其发生率约为0.8%。另外,高位直肠息肉圈套术、直肠黏膜套扎术后脱落而致继发性出血等,都是术后严重的并发症。术后大出血应立即抢救。

由于结直肠癌肿等行开腹手术造成肠粘连或肠吻合口狭窄等,从而引起肠梗阻。其治疗需根据病情及原因而施治。

总之,肛肠科医原性疾病种类繁多,形成原因不同,并且随着学科的发展及治疗新技术的应用而变化,以上所述仅为“冰山一角”,以后工作中还需积累经验,增强认识。

[参考文献]

[1]Marvin.Corman.结肠与直肠外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:33-34,451.

[2]于海泉,康合堂,康彦旭.肛肠疾病流行病学研究报道[J].中国现代医生,2009,47(2):69.

[3]寿张根.痔疮的最新治疗技术[M].重庆:重庆大学出版社,1999:65.

[4]丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:259-263.

[5]曾航.肛肠手术麻醉方法的选择与研究[J].中国现代医生,2008,46(18):124.

[6]张铁辉.循证医学思想在肛肠疾病临床实践中的应用[J].中国医药导报,2006,3(27):105.

(收稿日期:2009-01-08)