输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗输尿管结石并发急性梗阻性肾功能衰竭４８例

邓月云　金　锋　温韶强　闫　伟

[摘要] 目的:探讨输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗输尿管结石并发急性梗阻性肾功能衰竭的有效性和安全性。方法:采用输尿管镜气压弹道碎石取石治疗输尿管结石并发急性梗阻性肾功能衰患者48例。结果:48例患者术后血清BUN、Cr均恢复正常或接近正常,尿量恢复,结石排净率为93.8%(45/48)。结论:输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗输尿管结石并发急性梗阻性肾功能衰竭具有安全、疗效可靠、损伤小、能同时处理双侧输尿管病变的优点,可作为急性梗阻性肾功能衰竭的首选治疗方法。

[关键词] 输尿管结石;气压弹道;碎石术

[中图分类号] R693+.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-156-02

2001年1月～2009年1月,我科采用输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗输尿管结石并发急性梗阻性肾功能衰竭患者48例,效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者48例,男26例,女22例;年龄19～67岁;病程0.5～10年。双侧输尿管结石39例,对侧肾萎缩7例,孤立肾2例;上段结石7例,中段结石9例,下段结石32例;输尿管结石大小8～25 mm,平均(12±3) mm;少尿13例(少尿时间2～10 d,尿量150～500 ml),无尿35例(无尿时间2～6 d);血尿素氮(BUN)18.0～56.3[平均(25.0±3.3)] mmol/L;血肌酐(Cr)386～2 216[平均860.0±3.6)] mol/L;血钾>5.5 mmol/L 5例;腹部平片(KUB)阳性结石者47例,阴性结石影1例;多普勒超声检查全部病例有不同程度肾积水。

1.2 治疗方法

连续硬膜外麻醉或腰麻加连续硬膜外麻醉。使用德国Wolf F 8.0/9.8输尿管硬镜,气压弹道碎石机,Wolf长锷钳和国产液压灌注泵。取膀胱截石位,在监视器监视下进镜至膀胱,观察输尿管开口情况,直视下将F4 输尿管导管插入输尿管开口,沿导管用“直入法”或“上挑法”插入输尿管镜。也可外旋镜体入镜或用抖动的方法入镜。进镜后调节液压泵的压力,以免因压力过大而致输尿管结石移位。沿输尿管向上,找到结石后,用气压弹道碎石杆将结石击碎,多枚结石者,自下而上依次碎石,用长锷钳钳夹取出大块碎石块。如结石嵌顿处形成炎性息肉,碎石后用组织钳将肉芽夹除,以防术后输尿管狭窄。如术中结石进入肾盂、肾盏,术后用体外冲击波碎石术。如输尿管挫伤明显或穿孔,应尽快结束手术。术后均留置双J管内引流,3～6周(平均4周)后拔除。术后留置尿管4～7 d,静脉滴注抗生素4～5 d。

1.3 统计学方法

数据以x±s表示,统计学处理使用SPSS 11.0统计软件。

2 结果

术后全部患者即进入多尿期,术后1周40例患者血Cr、BUN基本恢复正常,8例双肾重度积水患者术后1周复查肾功能明显好转,但仍呈氮质血症期,随访3个月肾功能稳定,趋于正常,所有病例术后4～7 d拔尿管后均有碎石排出,复查KUB,45例结石全部排净。术后4～8周内全部患者门诊膀胱镜下顺利拔除双J管。

3 讨论

输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭起病急、进展快,迅速出现肾功能损害,且病情重,出现水中毒、代谢性酸中毒及一系列氮质代谢产物潴留的全身中毒症状。治疗成功的关键是及时解除输尿管梗阻,恢复肾功能[1]。如果梗阻时间短、处理及时,肾功能的恢复就较快,反之,恢复较慢甚至发生不可逆改变。解除梗阻后肾功能的恢复与否,首先取决于梗阻时间的长短,另外输尿管结石使尿液淤滞易并发感染,感染会进一步加重肾功能的损害,因此对于此种患者治疗的原则是及时解除梗阻,有效防止感染[2]。输尿管结石梗阻并发肾功能衰竭以往常常采用输尿管逆行插管、输尿管切开取石或经皮肾穿刺造瘘等处理,但是多数逆行插管因导管受阻导致失败。输尿管切开取石能解除一侧病变,而双侧输尿管结石、一侧输尿管不同平面的多发结石、既往有输尿管手术史等情况会给手术的选择和实施造成困难;肾衰竭高危情况下实施开放性手术风险大、创伤大、住院时间长。急诊行肾造瘘术能缓解肾衰竭,但病因未除,需二期处理,治疗时间长,增加了患者的痛苦和经济负担。

输尿管镜技术是现代腔镜内泌尿外科手段之一,在治疗急性梗阻性肾功能衰竭中应用输尿管镜技术,减少了开放手术对患者的创伤,扩大了手术的适应证。输尿管镜下碎石目前常用有气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石等,但钬激光碎石及超声碎石设备贵,目前在基层医院未能普及,气压弹道碎石设备价格低廉,其工作原理是通过压缩气体产生能量驱动碎石机手柄的子弹,子弹体脉冲式冲击结石而达到碎石效果应[3],具有碎石直接、效力强大、快速、不产生热损伤、损伤少、并发症少等特点。输尿管镜下气压弹道碎石的优点:可全面、准确了解输尿管内情况,同时解除双侧输尿管不同平面的多个结石梗阻,对于输尿管结石并发息肉,既可以碎石,又可以摘除息肉[4],对输尿管侵袭性相对小、成功率高,全身情况干扰小。但输尿管镜下气压弹道碎石治疗上段结石手术时间相对较长,结石容易进入肾盂、肾盏,需术后用体外冲击波碎石术治疗[5]。术中留置双J管能充分引流和防止肾结石下落造成输尿管再次梗阻,并为术后体外冲击波碎石做好预处理。从本组病例的治疗中,笔者体会到:①顺利地插入输尿管镜至结石部位是手术成功的前提,直视下在F4输尿管的引导下采用直入法、上挑法、旋转法、侧入法一般能顺利置入输尿管镜,当输尿管镜进入输尿管后,应在输尿管导管的引导下轻柔进镜,并始终保持管腔在视野中央,避免盲目和强行操作。此外,在进镜过程中应保持适当的灌注水压,使输尿管扩张,视野清晰,但压力不宜过大,速度不宜过快,否则易导致结石移位、肾实质反流。②当输尿管镜到达结石部位后,用碎石杆采用单击或连击的方式将结石击碎,若发现结石松动、移位,可用长锷钳将其尽量下拖固定后再碎石,碎石过程中应尽量降低灌注液的压力及流速,如术中放置输尿管气囊导管于近端输尿管(导管一定要越过结石),可有效防止结石移位。③取石过程中如遇到较大结石时,不可勉强取石,尽量击碎后再取石,以免在钳夹取出结石过程中造成输尿管黏膜损伤,甚至造成输尿管断裂。④输尿管镜置入及取出结石时常易导致输尿管黏膜损伤,充血水肿,结石碎块的移动、聚集等,均可造成输尿管再次梗阻,因此术后应常规放置双J管引流。⑤术后患者进入多尿期,应密切监测肾功能、电能质等等指标的变化,及时处理水、电解质及酸碱平衡失调。

通过本组病例的治疗,笔者认为,输尿管镜下气压弹道碎石取石术治疗输尿管结石梗阻并急性肾功能衰竭安全、疗效可靠、损伤少、能同时处理双侧输尿管病变,可作为急性梗阻性肾功能衰竭的首选治疗方法,值得临床推广。

[参考文献]

[1]朱志侠,李焕德,高巨广,等.双侧尿路结石并发肾功能不全的处理[J].临床医学,1992,12(2):62-63.

[2]陶桂群,许建宁.上尿路结石致肾后性功能不全的处理[J].临床泌尿外科杂志,2003,11(7):699-700.

[3]Kostakopoulos A, Stavropoulds NJ, Picramenos D, et al. The weist lithoclast: an ideal intracorporeal lithotirpter[J]. Urol Int,1995,55:1920-1992

[4]桑乾宏,任胜强,邬旭明,等.输尿管结石并发输尿管息肉的输尿管镜处理[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(5):300-301.

[5]罗耀雄,王怀鹏,刘久敏.输尿管镜和腹腔镜治疗输尿管上段结石安全性和疗效比较[J].实用医学杂志,2008,24(15):2571-2572.

(收稿日期:2009-03-24)