固定剂量复方联合

调查资料显示，我国高血压病现状严峻，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均<10％。换句话说，在10例高血压患者中仅有1例能达到理想的降压目标。

高血压的危害收缩压每升高10 m Hg，可使脑卒中发病率增加50％舒张压每升高5 mm Hg，使脑卒中增加46％1收缩压120～139 m Hg，比<120 mm Hg者冠心病发病率增加40％。

达标降压的益处根据2006年发布的《中国心血管病报告》，我国约有75％的高血压患者未实现血压控制达标。积极的达标治疗可显示降压的益处，血压控制达标可使脑卒中下降35％～40％，心肌梗死下降20％～25％，心衰下降50％。降压治疗临床试验和荟萃分析表明，在降低主要心血管事件和死亡率方面，关键在于血压控制达标，血压达标时间相对越早获益越多。糖尿病和肾病患者血压控制应该更严格。

不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异，合理的固定剂量联合，可提高治疗依从性和持续性，有助于长期血压控制。

联合用药，达标降压

在高血压的发病机制中，交感神经系统、肾素－血管紧张素系统(RAS)和体内钠水平等因素相互交织，机制单一的药物控制血压往往不充分。以多种药物进行联合降压治疗是实现达标的重要策略。合理配伍的联合治疗可实现降压作用的协同，并减少不良反应，因而得到各大指南的推荐。美国的JNC 7血压控制指南和2007版欧洲高血压治疗指南分别指出，基线血压水平较高或具有高危因素的患者应考虑以2种药物(分别处方或使用复方制剂)作为初始治疗方案。

研究表明，联合应用不同类型的降压药能够通过叠加效应，有效降低血压，降压效果比单药剂量加倍的效果要强5倍。联合应用低剂量降压药作为降压的起始治疗，有效性有赖于添加的联合药物的效果。为了检验这些证据，研究人员对42个临床试验、10968名参与者的降压治疗进行荟萃分析。治疗方案包括噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙拮抗剂(CCB)中2种联用或任意1种药物单用加安慰剂治疗。噻嗪类利尿剂单用时平均收缩压降低7.3 IIlln Hg，当联合应用其他任意一类降压药时，收缩压降低14.6 mmHg；β受体阻滞剂单用时降压9.3 mm Hg，联用时降压18.9 mm Hg；在ACEI中是6.8、13.9 mm Hg，在CCB中是8.4、14.3mm Hg。

另一试验结果表明，起始治疗即以低剂量联合降压，已经成为高血压治疗的新趋势。

“黄金选择”：AOEI／利尿剂联合方案

对42个随机对照(RCT)临床研究的荟萃分析结果表明，小剂量利尿剂在降低心血管事件、慢性心功能不全和脑卒中等发生率方面，不逊于CCB、ACEI、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。

《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》目前推荐的两类降压药物联合包括：①噻嗪类利尿剂与ACEI；②噻嗪类利尿剂与ARB；③钙拮抗剂与ACEI；④钙拮抗剂与ARB；⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂；⑥β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。

可以看出，现代的有效而安全的降压药物组合主要涉及噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂和ACEI(或ARB)。噻嗪类利尿剂与ACEI合用，能显著增强降压效果。同时中国共识指出，现有临床试验表明ARB不优于ACEI。各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上具有类似效应。

ACCOMPLISH研究对高血压高危患者起始即用ACEI／利尿剂固定复方制剂进行联合治疗，证实特定的联合治疗可以起到除降压作用外的靶器官保护作用，复方固定降压制剂是提高高血压患者降压达标率的重要方法。而ACEI／利尿剂的联合方案可作为2～3期高血压和(或)高危高血压患者初始治疗的“黄金选择”之一。

固定剂量复方联合——赖诺普利氢氯噻嗪片

影响血压控制达标的因素很多，治疗的持续性是其中一个重要因素。治疗之所以难以持续，主要是患者对治疗方案的依从性低。药品种类和数量越多，治疗依从性和持续性就越差。因此，除了让患者了解降压治疗的重要性外，采用更简单的治疗方法是取得成效的关键。

世界高血压联盟主席、中国医学科学院阜外医院刘力生教授建议，根据多重危险因素联合控制的理念，政府卫生和药监部门应支持相关的复方药物的研发和临床应用，以提高患者长期治疗的依从性，从而降低脑卒中和冠心病的发生率和死亡率。

江苏天士力帝益药业出品的赖诺普利氢氯噻嗪片为ACEI与利尿剂的复方制剂，每片含赖诺普利10 mg、氢氯噻嗪12.5 mg，1988年由默克公司(Merck co.Inc.)开发。除原发性高血压的适应证外，在法国、墨西哥、西班牙、英国和美国获准用于心肌梗死。1998年捷利康公司在欧洲提出采用中、高剂量治疗糖尿病性视网膜病。江苏天士力帝益药业在2008年独家获赖诺普利氢氯噻嗪片生产批件，2008年底已上市销售。

已经完成的毒理实验显示，赖诺普利氢氯噻嗪片没有明显的致突变作用，其不良反应的发生限于单独使用赖诺普利或氢氯噻嗪的范围。由北京大学第一医院霍勇教授牵头所作的随机、双盲、双模拟、以赖诺普利为阳性对照药的多中心赖诺普利氢氯噻嗪片治疗1、2级原发性高血压临床研究显示：赖诺普利氢氯噻嗪片降压综合显效率和总有效率分别为53.774％、81_132％，赖诺普利显效率和总有效率分别为44.762％、70.476％，结论为赖诺普利氢氯噻嗪片疗效优于赖诺普利(P<0.05)，其安全性结果显示两组比较，不良事件发生比例没有显著性差异。

试验证实，赖诺普利氢氯噻嗪片是治疗1、2级原发性高血压的安全、有效的复方降压药物。

ACEI和利尿剂联合降压机制互补，其降压疗效与临床获益均有充分的证据支持。赖诺普利氢氯噻嗪片复方制剂包含了ACEI和利尿剂中应用非常广泛的两种药物，实现了两者的强强联合，体现出卓越的降压效果和靶器官保护作用，还可减少单药使用时的不良反应发生，从而可能减弱单一药物的不良事件。另外，赖诺普利氢氯噻嗪片除具有普通双药联合治疗的优越性外，还简化了治疗方案，大大改善患者的依从性，并减少患者服药的数量，为提高降压达标率提供了优化选择。

可以预见，天士力集团出品的赖诺普利氢氯噻嗪片复方制剂以其出色的疗效、安全性、依从性和效价比，有望成为中国高血压患者联合降压的首选。

《中国社区医师》杂志社、北京大学医学网络教育学院

执业医师资格考试考前辅导资料

为使更多参加执业医师资格考试的学员顺利通过执考，改善当前低通过率现状，《中国社区医师》杂志社、北京大学医学网络教育学院依托北京大学医学部雄厚的师资及丰富的执考辅导经验，开展执业医师资格考试考前辅导，帮助医师提升综合知识水平及应试能力。

现向本刊读者推荐资格考试辅导课程光盘(光盘仅限电脑播放)：

汇款地址：北京市西城区西环广场A座18楼

收款人：(《中国社区医》杂志社收

邮编：100044

咨询电话：010-58302828转6666、6673。

注意①请必须在汇款单“附言”中，注明课程光盘编号，即价格前面的大写英文字母。②取光盘时，请在邮局工作人员面前查验清楚，若有破损，须请邮局在包裹单上签字确认。④以上价格已包含邮费。

郎郎康2009基层门诊隆重招商

面对众多患者，您是否在苦苦寻求疗效显著方便可用的好膏药?面对诊所经营，您是否为如何提高自己的门诊量而苦思冥想?面对同行竞争，您是否也想拥有别人没有的制胜法宝?

请选择郎郎康为您解决!

特色中药叮咚康牌(小儿腹泻贴.退热贴、咳喘贴)、八一通贴(骨痛消)，酉年祖传秘方，纯中药制剂，无不良反应。

价格合理产品直供乡村(镇)诊所、社区门诊，中小医院等基层单位，省去医药代理商的加价环节，价格合理，真正为老百姓能接受的膏贴，迅速占领当地乡村医药市场。

市场保护本品牌贴剂仅供于当地基层诊所，价格可灵活控制，利润自由决定。

政策优惠对代理商提供不定期支持和培训、海报等宣传资料，高奖励高赠品政策，合作门槛低。(贫困地区可享受特殊待遇)

产品特点

“叮咚康”牌小儿腹泻贴夏天是孩子容易发生腹泻的季节，特别是5岁以下的孩子更容易腹泻。叮咚康牌小儿腹泻贴能及时对腹泻儿童起到温经散寒、解痉、止泄的作用，纯中药贴剂。适用于小儿非感染性腹泻.腹痛、肠鸣。

“叮咚康”牌退热贴采用物理降温、冷敷退热的原理，对发热儿童起到保护大脑的作用，患儿感到舒适安全，8小时长效退热，贴敷1分钟起效，适合各种原因引起的发热。

“八一通贴”骨痛消系祖传秘方药贴，创新加入现代生物酶萃取及活化技术，将传统黑膏药、远红外碰粉精萃提炼成仅2.0 mm厚的秘炼药膏，透骨拔毒，直达病变部位，渗透力是传统药贴的数十倍。“八一通贴”特有的药疗＋热疗＋磁疗＋理疗四重合一，瞬间发热，既可哪痛贴哪.又可穴位贴敷，全面拔除颈肩腰腿及全身各关节处的邪毒，消除疼痛.僵硬、麻术、肿胀、酸痛等多种顽固症状，长久不易复发。