内镜在鼻出血治疗中的应用

许承弼

鼻出血的鼻内镜检查

鼻出血常见于鼻腔前部，该处的止血一般比较容易，亦可在直视下操作。鼻腔后部的出血，普通的鼻腔检查不易发现出血部位，且出血量比较多。多见于老年人，并常伴有高血压或血管硬化。鼻出血的治疗原则首先是尽快止血，继而最大可能地减轻患者痛苦，鼻内镜检查适合上述要求。

大多数患者选择局部麻醉，取仰卧位或坐位。1％丁卡因20 m1＋0.1％。肾上腺素2 ml制备成麻醉用棉片，均匀填塞于出血侧鼻腔，起到表面麻醉和收缩黏膜血管作用。在0°或30°鼻内镜引导下，用吸引管将鼻腔的血掖及分泌物吸净，边吸边寻找出血部位。从嗅裂开始逐一检查嗅裂、中鼻道、下鼻道，亦可从下鼻道开始逐一检查。在检查鼻道时，一定要将内镜放入鼻道内看清鼻道的穹隆顶。出血的部位主要表现为两种形式：在无活动性出血时表现为红色火山样小结节，表面麻醉黏膜收缩后，出血点可呈白色粟粒样小突起；正在出血时，可为黏膜凹陷处搏动性出血。如发现鼻中隔偏曲，鼻甲肥大致鼻道狭窄，影响出血部位寻找者，亦有采取经气管插管静脉复合麻醉，以避免检查处置过程中患者的痛苦和躁动等不配合的情况。必要时行鼻中隔矫正术或(和)鼻甲骨折移位。嗅裂或中鼻道内鼻出血无法确定出血部位，并多次堵塞鼻腔无效者，彻底开放前后组筛窦，并将中鼻甲骨折移位，必要时沿中鼻甲附着缘剪除鼻中甲，进一步查找出血部位。检查中应仔细查看中鼻甲后端、蝶腭动脉供血区、鼻中隔后端、下鼻甲后端、Woodruff静脉丛、各鼻道、鼻窦自然开口及鼻咽顶部。

鼻内镜在鼻出血治疗中的优势与不足

鼻腔填塞为常用的传统治疗方法，最常用的方法为凡士林或碘仿纱条前鼻孔填塞，重者前、后鼻孔填塞，更重者动脉结扎。填塞过程患者痛苦大，且再出血率仍较高。分析其原因，除全身因素外，主要是鼻腔局部解剖变异，出血点隐匿；出血部位偏后(如鼻一鼻咽静脉丛)；填塞时填塞物易前紧后松，止血不彻底：反复填塞伤及正常鼻黏膜，造成新创面继发出血；填塞物刺激大，置留鼻腔时间久，易感染，抽取时可能再出血。

内镜用于治疗鼻出血具有无可替代的优点：①可直视下清除凝血块，迅速明确出血部位，发现隐匿出血点，观察止血效果。检查中易于了解鼻腔解剖变异情况，可同时了解鼻腔、鼻窦、鼻咽部是否有肿瘤，必要时可同期手术。②联合微波、激光、射频止血无焦痂，创面无出血，损伤小，止血后再出血少，结合内镜使止血部位更明确，适用于出血凶猛、广泛出血者。局部检查治疗效果满意，痛苦小，并发症少，患者易于接受。适用于中老年中、重症鼻出血患者。而鼻内镜在鼻出血临床治疗中也遇到一些困难和不足，如鼻内镜为硬性管型，不能弯曲，遇到狭窄、不规则鼻道时，检查操作不甚理想。