肿瘤化疗患者应用外周中心静脉置管的临床体会

秦　峰

化疗是恶性肿瘤病人主要的治疗手段之一。多数化疗药物的使用途径为静脉注射。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保护外周血管，减少局部不良反应，保证化疗全过程的顺利进行。为了达到上述目的，我科对肿瘤病人用外周中心静脉置管（ＰＩＣＣ）进行化疗，并取得了较好的临床护理效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 从2006年1月~2008年6月我科对68例肿瘤化疗患者进行经外周插管的中心静脉置管（PICC）。年龄最大78岁，最小43岁，平均年龄55.1岁；男性27例，女性41例；接受插管患者为肿瘤化疗患者，其中乳癌患者39例。

1.2 方法

1.2.1 评估患者的一般情况 对需接受长期静脉治疗的化疗病人，做好评估，包括预插管途径有无感染源、外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、患者有无严重的出血性疾病、外周静脉条件、乳癌根治术后患侧不可穿刺。

1.2.2 术前谈话并签署知情同意书 对患者及家属详细讲解置管的目的意义及穿刺时可能出现的并发症如穿刺失败（血管畸形）、感染、导管堵塞（血栓、药物、血管纤维包裹等）、导管断裂、局部渗血渗液、疼痛、静脉炎、说明导管不能注射造影剂、置管时间视个体差异及治疗需要。

1.2.3 物品准备 PICC导管（法国美德）、止血带、无菌治疗巾2块、无菌洞巾1块、无菌纱布4块、无菌剪刀1把、软尺、无菌手套2付、碘伏棉球、生理盐水、肝素盐水、30 ml注射器1具，静脉穿刺包，9 cm×15 cm透明贴膜、肝素帽或正压接头、弹力绷带。

1.2.4 穿刺部位选择 首选贵要静脉，次选正中静脉、末选头静脉。

1.2.5 穿刺 先测量置管长度：手臂外展于身体成90度，长度从穿刺点至右胸锁关节后向下至第三肋间，再减去2 cm，一般长度为45~55 cm左右，建立无菌区。肝素盐水预冲导管。消毒：碘伏棉球消毒三遍，范围从穿刺点上下各10 cm两侧到臂缘。扎止血带，带无菌手套，铺洞巾。穿刺：15°~30°进针，穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头，松止血带，左手固定针头，右手直接从穿刺钢针送管（法国美德导管无导丝、管较细）。送至预定位置，将导管在体外根据测量值修正，同时移除穿刺针。导管在体外保留1.5~2.0 cm左右，安装连接器。用20 ml 生理盐水（NS）以脉冲方式冲管，正压封管。S型固定体外部分用贴膜固定。胸透或拍片确定位置。

穿刺后用弹力绷带压迫止血24 h，穿刺后24 h更换贴膜，以后每7 d更换1次，如有渗出及时更换，需从下向上撤除无菌贴膜。每次注射前先消毒肝素帽，并用20 ml肝素加NS脉冲式正压封管，间歇使用者每周需冲管及更换敷料1次。

2 结果

68例插管患者中62例因治疗结束而拔管，其中1例乳腺癌患者置管3个月完成了5次化疗，穿刺点皮肤完好，2例癌症晚期患者死亡，3例正在治疗中，1例因导管堵塞中途拔管。68例中一次穿刺成功有65例，两次成功的有3例(均为女性)，成功率95%。

穿刺后次日有两人在穿次点附近出现硬块，用喜疗妥外敷后好转，有两位女性患者因穿刺处手臂用力不当导致穿刺点渗血较多，用弹力绷带压迫止血后好转。穿刺后当天化疗者出现不适反应较多，穿刺后2~3 d化疗效果最好，化疗后1周最易出现局部反应如穿刺点发红局部肿胀等。

3 讨论

由于化疗药具有强烈的刺激性，一旦外渗对皮肤造成严重的损伤，既增加了患者的痛苦又影响了药物的有效输注。而PICC导管从肘部粗静脉置入，放置于上腔静脉中，药液不易外渗，同时由于导管保留时间较长避免了反复穿刺，而乳癌患者由于患肢不能穿刺，在进行外周静脉注射时困难加大，所以PICC导管特别适合于乳癌术后化疗。

3.1 掌握合适的化疗时间，减少并发症的发生 当导管刚置入体内时会有一定的排异反应，而化疗药对血管又有很强的刺激性，易损伤血管内皮细胞，化疗造成白细胞降低，人体免疫力下降，所以在置管当天化疗容易出现不良反应，最好在置管后2~3 d机体对导管的排异反应减少后进行化疗。当化疗1周后白细胞降到最低点，人体免疫力最差时，容易发生机械性静脉炎，静脉炎的发生程度与置管前接受化疗药物的程度呈正相关［1］，表现为穿刺点局部红肿疼痛，可用庆大霉素或硫酸镁局部湿敷，外涂喜疗妥［1］。

3.2 做好健康宣教［1］，指导患者保护导管 告知患者置管侧肢体不可用力如洗衣服，拎热水瓶等，有时打喷嚏或睡觉时导管受压均会导致穿刺点渗血，一旦发生可用弹力绷带压迫止血。教会患者观察导管的颜色正常的为蓝色透明的，如看到导管内有暗红色血块应及早到医院处理。

3.3 保护血管是肿瘤患者化疗护理中重要护理措施之一 随着肿瘤患者生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要。PICC一次置管，最长可保留近1年［1］，置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本［2］，减少对静脉的破坏，减少穿刺疼痛，减少局部感染，减轻患者紧张心理，护理技术满意度大大提高。

3.4 重视肿瘤患者的生活质量是当代肿瘤护士的重要任务 在对肿瘤患者进行治疗和护理过程中，应着重患者的生活质量，以便有针对性地进行护理干预，使患者躯体和心理都处于较舒适，较满意的状态。即使患者不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高生活质量，帮助他们重返社会。预防和减轻放、化疗毒副反应和并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。PICC为患者提供了一条无痛安全有效的静脉治疗途径，为保证化疗计划的完成起到了积极的作用， 所以PICC置管技术值得在肿瘤科推广。

参考文献：

［1］赵洁.白血病患者应用改良的PICC的护理96例［J］.实用护理杂志，2003，19（11）：11-12.

［2］陈显春. 静脉留置针临床应用中的问题与对策［J］.实用护理杂志，2002，18（1）：42-43.

（收稿日期：2009-04-02）