硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的体会

钱国祥

腹腔镜胆囊切除术手术时间短、创伤小、术后恢复快，因术中二氧化碳（Co₂）气腹对呼吸、循环等生理功能影响较大，重者可发生缺氧及二氧化碳蓄积。临床上多建议采用气管插管全麻，而对单纯硬膜外麻醉下完成手术多有顾虑。我院对200例ASAⅠ级～Ⅱ级、年龄65岁以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切

除术，取得了满意效果，术后无1例发生并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共200例，男89例，女111例，年龄28岁～65岁。体重45～85 kg，术前心肺功能正常，ASA病情分级Ⅰ～Ⅱ级，全组平均手术时间（58±15） min，最长120 min，最短25 min。

1.2 方法 术前常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，入室建立静脉通道后，经T8～T9或T9～T10行硬腔外腔穿刺，向上置管3.0～4.5 cm，回吸无血、无脑脊液后注入麻醉试验量2%利多卡因，观察病人无异常反应，无腰麻征象后注入麻醉量0.25%盐酸丁卡因和1％利多卡因混合液8～12 ml，麻醉平面上界控制在T3～T5，下界为T12～L2，气腹前5～10 min视病人情况经静脉注入杜氟合剂（杜冷丁50~70 mg、氟哌啶醇5 mg），待病人入睡后，部分未入睡者可适量追加氯胺酮。开始建立气腹，充气速度为1～3 L/min，气腹压力维持在11～14 mm Hg，所有病人均常规鼻塞或面罩吸氧且氧流量在2～5 L/min，术中病人有躁动时经静脉追加杜冷丁15～25 mg，术中常规监测SBP、DBP、MBP、SPo₂、ECG、HR等，当SBP低于80 mm Hg或血压较基础值降低超过30%时静注麻黄素处理，当HR低于60次/min时静注阿托品处理，SPo₂低于95%时加大氧流量，并做相应处理如托下颌以畅通呼吸道，必要时顺病人呼吸作间断辅助呼吸等，术毕腹腔充分排气减压，待病人完全清醒，生命体征平稳后送回病房。

2 结果

全组病人术中麻醉效果满意，肌松良好，安静无躁动。其中67例血压下降超过正常范围，给予麻黄素治疗后恢复正常；42例术中心率低于60次/min给予阿托品治疗后恢复正常；无其它重要并发症。住院时间3～5 d，全部痊愈出院。

3 讨论

对腹腔镜胆囊切除手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在于控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，腹腔镜胆囊切除手术需在Co₂气腹下完成，它对人体的生理功能尤其是对呼吸和循环系统有明显的影响，从而增加了病人的风险及麻醉和麻醉管理上的难度。如气腹后，腹内压升高促使膈肌上抬而致总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸无效腔量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降。此外，Co₂经腹腔吸收入血，也可使PaCo₂升高，导致高碳酸血症［1］。在充分供氧的情况下常人对高 Co₂血症可有一定的耐受性，可容许中度升高（PaCo₂<10.6 Kpa）可无严重后果［2］。硬膜外麻醉下血管扩张心率偏慢可减轻心脏负荷，减少心肌氧耗，另外轻度高碳酸血症及硬麻后心交感神经阻滞（T1~T5），可有不依赖于心肌氧耗增加冠脉血流，使冠状窦的氧分压增高，心排出量增加［3］，硬膜外麻醉阻滞T4～T12脊神经阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导，同时硬膜外阻治使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量［4］。而单纯全麻仅能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能阻断手术区域刺激所引起脑垂体和肾上腺髓质增加其激素分泌，应激反应较明显。

本文通过200例ASAⅠ级～Ⅱ级，年龄65岁以下患者采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，实践证明是安全可行的，我们有如下体会：（1）采用硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术，麻醉效果必须肯定，良好的肌松是Co₂气腹和手术获得满意空间的必备条件。（2）术中严密监测、控制各项生命体征在正常范围，常规鼻塞或面罩给氧且流量偏大，使SPo₂维持在95％以上。（3）气腹前5～10 min经静脉输液器小壶缓慢滴入杜氟合剂使病人处于安静睡眠状态，以避免气腹刺激使病人产生明显不适，避免使用芬太尼作辅助药，因芬太尼可能引起胸壁、腹壁肌肉僵硬影响建立气腹和进一步影响病人通气。（4）麻醉前补充血容量，缓慢充气（1.0~1.5 L/min），腹压控制在2.0 kPa以下（资料表明腹压＜2.0 kPa，对Co₂无明显影响，＞5.3 kPa下腔静脉明显受压［5］）。（5）及时应用阿托品解除迷走神经张力过高，必要时应用麻黄碱纠正低血压，术中患者的循环功能都能得到较好的维持。（6）术中术后要密切注意病人腹壁、腋下及颈部等有无皮下气肿等并发症并及时处理。

综上所述，硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，相对于气管内插管全麻其操作和管理较为简单，避免了全麻后呼吸系统并发症如肺炎、肺不张、咽喉部疼痛不适等，同时苏醒期无疼痛，在苏醒时间和苏醒质量方面，优于全麻患者，留置硬膜外导管亦为术后镇痛提供了方便，尤其适用于基层医院，但对ASAⅡ级以上、年龄65岁以上，尤其合并心、肺疾病患者，为安全起见仍以选择气管内插管全麻为妥。

参考文献：

［1］余增贵，王丽冰，林水雄，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会［J］.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：170.

［2］刘峻杰，赵峻.现代麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1998：1215-1216.

［3］孙进良，宗酉明.容许性高Co₂血症的临床应用［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，1998，19（3）：176.

［4］王振华. 腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志,2006,22（4）：922-923.

［5］魏光明.腹腔镜胆囊切除术血流动力学及监测［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17（2）:105.

（收稿日期：2009-03-11）