微创手术加尿激酶和自体血清治疗亚急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血肿临床研究

任道彬　丁常云　陶裕川

[摘要] 目的：探讨微创手术加尿激酶和自体血清对亚急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血肿的疗效。方法：对不开颅手术的亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿行局麻或局麻加基础麻醉行锥颅钻孔或钻孔引流，硬膜下血肿术后加尿激酶2万~3万U和自体血清4~6 ml，硬膜外血肿术后即用尿激酶4万~6万U加自体血清5 ml。结果：本组86例均痊愈出院，出院时CT检查血肿完全消失72例，残留少量薄层血肿14例，术后随访6~12个月，无一例复发。结论：微创手术加尿激酶和自体血清对不开颅手术的亚急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血肿疗效肯定，值得推广应用。

[关键词] 亚急性硬膜下血肿；慢性硬膜外血肿；微创手术；尿激酶；自体血清

[中图分类号] R722.14+3[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）06（b）-021-02

Clinical research of mini-damage surgery plus Urokinase and autoserum for the treatment of sub-acute subdural hematoma, extradural hematoma and chronic extradural hematoma

REN Daobin, DING Changyun, Tao Yuchuan

(Department of Surgery, the People's Hospital of Jiang'an County, Sichuan Province, Jiang'an644200, China)

[Abstract] Objective: To investigate the effects of mini-damage surgery plus Urokinase and autoserum for the treatment of sub-acute subdural, extradural hematoma and chronic extradural hematoma. Methods: 86 cases of sub-acute subdural hematoma, extradural hematoma and chronic extradural hematoma were treated by drilling a hole for drainage through local anesthesia plus basal anesthesia without craniotomy. 20-30 thousands units Urokinase and 4-6 ml autoserum were injected into drainage tube in subdural hematoma patients, and 40-60 thousands units Urokinase and 5 ml autoserum were injected into extradural hematoma patients. Results: All the 86 caseswere discharged with complete recovery. The hematomas completely disappeared in 72 cases and with only a thin edge of hematoma in 14 cases. No one relapsed after 6-12 months' follow-up. Conclusion: Mini-damage surgery plus Urokinase and autoserum for the treatment of sub-acute subdural and extradural hematoma and chronic extradural hematoma is an effective method, which is worth popularizing.

[Key words] Sub-acute subdural hematoma; Chronic extradural hematoma; Mini-damage surgery; Urokinase; Autoserum

亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿是颅脑损伤中的一种常见病和多发病，目前临床上在治疗方面尚无一种统一的方法，而常以开颅血肿清除为主要治疗手段；由于开颅对患者损伤较大，如全麻、头皮切口较长、骨瓣较大等，同时也给患者造成一定的精神负担。我科2003～2008年对亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿采用锥颅或钻孔置管引流，从管中注入尿激酶和自体血清治疗，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组86例，其中，亚急性硬膜下血肿51例，亚急性硬膜外血肿19例，慢性硬膜外血肿16例；男62例，女24例；年龄6~81岁，平均43.8岁。车祸伤52例，摔伤、打击伤等33例，不明原因1例（头颅CT证实），起病至入院时间1 h～16 d，平均4.4 d。入院时GCS 9～11分38例，12～15分36例，＞15分者12例。全部病例入院时均行头颅CT扫描，出血量按多田公式计算：出血量＞45 ml 25例，出血量45～30 ml 35例，出血量<30 ml 26例。颅骨骨折63例。伤后至手术时间，51例亚急性硬膜下血肿为72～144 h，19例亚急性硬膜外血肿为72～108 h，16例慢性硬膜外血肿为3～4周（入院时患者有脑疝或伴有广泛脑伤者未统计在内）。

1.2 方法

本组86例，局麻下锥颅穿刺血肿腔置管引流26例；基础局麻加局麻下颅骨钻孔血肿腔置管引流60例；术中从引流管抽吸血肿后，血肿腔内置一个内径≥3 mm的多孔引流管，硬膜下血肿术后即用尿激酶2～3万U加自体新鲜血清4～6 ml，硬膜外血肿术后即用尿激酶4~6万U加入自体新鲜血清5 ml，均经引流管注入血肿腔，夹闭引流管2 h后再开放引流，以后按上述方法每天2～3次，待引流管内无引流物流出后（一般为2～4 d）复查头颅CT，确认血肿消失或基本消失（95%）后拔管。锥颅或钻孔部位以血肿中央或略低部位为佳，应尽量远离颅骨骨折线。自体新鲜血清的制备：用10～20 ml注射器从患者静脉中抽取10 ml静脉血，盖好针头，垂直静置1 h后，其注射器上部即为患者自体新鲜血清。

1.3 疗效判断标准

按日常生活能力（ADL）[1]统计，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，可扶拐行走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。

2 结果

本组86例，均痊愈出院，出院时CT检查血肿完全消失72例，残留少量薄层血肿14例。术后随访6~12个月，无一例复发， ADL统计：Ⅰ级81例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。

3 讨论

3.1手术时机及适应证

目前对亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿多采用开颅血肿清除术，由于开颅对患者造成的损伤较大。而亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿，病程已过3 d，出血处的小血管已机化，血肿已稳定，再出血的可能性很小。目前认为亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿对脑组织的损害主要是：①血肿的压迫和脑组织移位牵拉的损伤。②毒性物质对脑血管的刺激引起脑血管功能紊乱而致脑梗死。③血肿腔内的毒性物质对周围脑组织的刺激而产生脑水肿损害。血肿压迫和持续的时间越长，其周围脑组织的损害越重，且范围越大。因此，对亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿应早期采取微创手术锥颅或钻孔引流，既能减压，又能引流出有害物质，对患者损伤又小。

手术的目的是解除血肿对脑组织的压迫和使脑组织复位，尽量减少血肿对脑组织的继发损害。亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿采用微创手术加尿激酶和自体血清治疗可使血肿逐渐减小至消失，颅内压逐渐降低至恢复正常，移位的脑组织及中线结构缓慢复位，可减少开颅血肿清除时颅压突然降低而带来的脑和中线结构的快速回位造成的脑损伤以及脑再灌注时出现的并发症（尤其是少年、儿童和老年人）。亚急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血肿禁忌证：①有小脑膜切迹疝或枕骨大孔疝；②患者伴有其他脑伤，处于昏迷或深昏迷状态，不宜行锥颅或钻孔引流。

3.2 手术方法的选择

如出血量较少（小于40 ml），患者意识清楚，能配合手术者，可采用局麻下锥颅置管。如血肿量较大（大于40 ml）患者意识有一定的意识障碍（如患者烦躁或意识不清）不能配合手术者，采用基础麻醉加局麻，行钻孔置管，钻孔时可直接引流出少量陈血和取出少量血凝块。该方法操作简便，损伤小，易撑握。锥颅或钻孔部位以血肿中央或略低部位为佳。为确保手术顺利完成，应注意：如有颅骨骨折者，在锥颅或钻孔时尽量远离颅骨骨折线，以免钻孔或锥颅时加重颅骨骨折，造成不必要的脑损伤。为确保引流通畅，置入的引流管内径应≥3 mm，且应有2～3个侧孔。

锥颅或钻孔血肿穿刺吸除术技术已较成熟并广泛应用于临床，其操作简便、迅速、损伤小的优越性已得到广泛认可。

3.3 尿激酶加自体血清的应用[2]

尿激酶是一种纤溶酶原激活物，是外源性非特异纤溶酶原的直接激活剂，它本生不直接对血凝块发生作用，而是通过激活纤溶酶原使之转变成为纤溶酶，从而使血凝块中的纤维蛋白降解而起到溶解血凝块的作用。这种酶促反应的速度与酶的浓度及作用物的浓度有关。血凝块降解溶化的关键因素是纤溶酶的存在及多少，而纤溶酶又是通过纤溶酶原被尿激酶激活转变而来，血清中含有丰富的纤溶酶原。亚急性硬膜下、硬膜外和部分慢性硬膜外血肿由于血凝块尚未液化，血清含量较少（血清中含有丰富的纤溶酶原），另外，行锥颅或钻孔时和术后引流管引流致含大量丰富纤溶酶原的血清丢失，从而降低了尿激酶溶解血块的作用及速度。为了加快血凝块的溶解，采用尿激酶加自体新鲜血清补充纤溶酶原含量加大纤溶酶的生成，从而加大溶解血凝块的作用及加快血凝块溶解的速度，改善了治疗效果，本组取得了满意的治疗效果。

[参考文献]

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,1999:689.

[2]丁常云,龚斌,虞德明,等.微创手术加尿激酶和自体血清治疗高血压脑出血129例临床观察[J].泸州医学院学报,2003,26(2):136-137.

（收稿日期：2008-12-12）