无创正压通气在急诊中的临床应用

全健煜

[摘要] 无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指通过鼻（面）罩与患者连接进行的正压通气，无须建立人工气道。随着NIPPV技术和鼻（面）罩性能的不断改进，其临床应用范围有不断拓展的趋势。本文从急诊方面对无创正压通气的临床应用进行综述。

[关键词] 无创正压通气；机械通气；急诊

[中图分类号] R563.9[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）06（b）-005－０2

应用机械通气常规借助于经鼻、口插管或行气管切开建立人工气道的方法，使通气机与患者连接，称之为“有创”通气。此法由于人工气道的建立，常引起或加重呼吸道和肺的感染，插管带来患者不适和机械损伤，声门不能起作用造成的言语障碍、不能咳嗽和说话等，给患者造成较大的心理负担和生活不便。而无创正压通气(NIPPV)是指通过鼻（面）罩与患者连接进行的正压通气，无须建立人工气道，使用方便，更符合生理状况。临床上由于各种原因导致的呼吸困难、呼吸衰竭为急诊常见临床症状，根据病情及时应用NIPPV可较迅速缓解症状，纠正低氧，降低插管率，减少住院时间。现将无创气道正压通气在急诊的临床应用归纳如下：

1 急性心原性肺水肿

急性心原性肺水肿患者肺顺应性下降，气道阻力升高，导致呼吸作功增加，心肌耗氧量增加，心排血量下降，而出现低氧血症。吸气时给予较高压力(12～15 cm H2O)支持通气，能增加肺泡内压，减少肺间质液体外渗，减轻肺水肿，减少自主呼吸做功，呼气末正压(3～8 cm H2O即PEEP)，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，可改善通气/血流比例。林佩仪等[1－4]应用经鼻（面）罩双水平气道正压通气（BiPAP）治疗急性肺水肿，通气后患者发绀消失，心悸、呼吸困难症状明显改善，肺部啰音明显减少或消失，减少气管插管机械通气。但在急性冠脉综合征和心肌梗死合并肺水肿患者中，是否应用NIPPV尚有争议。有人认为，NIPPV可能会加重冠脉缺血，使梗死面积扩大，与胸腔内压力升高，心排血量下降有关；另有研究表明，心梗患者NIPPV通气后，低氧血症明显改善，胸腔内正压增加可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，使肺毛细血管压力下降。Mehta等[5]的临床随机研究表明，BiPAP与CPAP应用30 min后比较，呼吸频率、心率、血压和二氧化碳分压明显改善，但发现心梗的发生率明显升高，以至不得不停止试验，其原因可能为BiPAP应用时胸内压增高，加重冠脉缺血，从而导致心梗或扩大心梗面积。对此类患者，宜采用CPAP或应用较低的吸气压力（IPAP）（＜20 cm H2O）。

2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的治疗

COPD急性加重期的病者通气不足常导致高碳酸血症性呼吸衰竭，气道阻力增高，肺动态过度充气和形成内源性PEEP(PEEPi)，使呼吸功显著增加。在常规药物治疗的基础上，早期应用NIPPV可以辅助患者自主呼吸，可减轻呼吸肌疲劳，改善通气，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化。目前应用NIPPV治疗COPD急性加重期的临床研究较多，研究[6-9]表明，NIPPV与常规治疗相比可迅速缓解呼吸困难、发绀等症状，显著降低插管率，减少机械通气时间、住ICU的时间及病死率，而面罩通气的效果优于鼻罩通气。

3 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

目前的研究表明，ARDS的死亡率与多器官功能障碍综合征（MODS）有更直接的关系，而非因ARDS直接引起的低氧血症。ARDS有创通气患者并发呼吸机相关性肺损伤（VILI）及呼吸机相关性肺炎（VAP）均可增加MODS的发生率，而气管插管与VILI以及VAP的发生有直接关系。如果可以避免气管插管，二者的发生率就有可能下降，NIPPV可避免有创通气由于过高压力及容量造成的气压伤和容量伤，从而改善ARDS患者预后，降低死亡率。朱蕾等[10]报道无创通气(NIV)对于手术创伤等非感染性的ARDS有效率为89%(8/9)，而肺炎和败血症等感染性的ARDS有效率仅为29%(2/7)。非感染因素的ALI/ARDS，如手术、骨折等，短时通气后可迅速改善低氧，并可较快脱离呼吸机，因而可以选用NIV。而感染因素特别是细菌感染诱发的ALI/ARDS，因病情多较重，分泌物较多需及时引流，且易发生MODS等并发症，多需较长时间的机械通气，应及时建立人工气道。

4 重症哮喘

随着哮喘发病率的增加，重症哮喘和哮喘持续状态患者亦增多。大多数有插管指征的哮喘持续状态患者经面罩通气和强化药物治疗都能避免气管插管，NIPPV治疗哮喘的作用机制[11]为：①扩张支气管，降低气道阻力，0.69 kPa(7 cm H2O)的持续气道正压(CPAP)可使小支气管的直径增加1 mm，而使中等大小支气管的直径增加2 mm，明显减轻气道阻力；②使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；③使呼吸肌得到休息、抵消PEEPi，减少呼吸功，认为治疗哮喘时的最佳CPAP水平为(0.52±0.27) kPa [(5.3±2.8) cm H2O]；④减轻了由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。目前NIPPV在哮喘患者中的应用经验远少于COPD呼吸衰竭患者。卿艳华[12]、陆益民[13]等对总计50例重症支气管哮喘在常规药物治疗的基础上加用BiPAP治疗，对照组共计51例，观察通气治疗前后临床症状和血气分析的变化情况，治疗组能迅速提高哮喘患者PaO2并有效降低PaCO2，改善低氧与二氧化碳潴留和呼吸困难等临床症状，治疗组2例患者因病情恶化需插管治疗，对照组共6例患者插管治疗，减少了气管插管的几率。但是由于重症哮喘与COPD的急性加重期的发病机制和病理生理皆不相同，患者气道阻力非常大，患者烦躁不安，病情变化快，应用NIPPV的耐受性较差，因此在应用NIPPV后1～2 h，如病情无好转，应及时进行气管插管。

急性发作的呼吸困难是急诊常见且较严重的临床症状，需及时准确判断其发病原因及严重程度，根据病情及时应用NIPPV，患者容易接受，可较迅速缓解症状，纠正低氧，降低插管率，避免由气管插管或气管切开导致的相关并发症，从而降低医疗费用。对接受无创气道正压通气治疗的患者，应密切观察临床表现，如患者的意识、呼吸困难的程度、面罩对患者是否合适、有无漏气，监测呼吸频率、血压及心率等，此外尚需连续监测SaO2，血气分析在通气开始1 h或间歇2～6 h测定1次，以调节通气采用的参数。根据疾病的不同、血气测定结果来选择治疗的参数，一般采用同步/时间(S/T)通气模式，吸气压力(IPAP)初始可选择10～15 cm H2O，由低向高调，最高一般不超过30 cm H20，维持SaO2在85%～90%以上。呼气压力(EPAP)初始设置4～5 cm H2O一般即可满足治疗需要，对于肺水肿和高PEEPi患者，可能要逐步增加EPAP。IPAP与EPAP之差应大于5 cm H2O，否则应选择CPAP模式。对病情严重、患者意识障碍或不能配合、血流动力学不稳定、严重心律失常、严重感染、气道有大量分泌物不能排出等患者应首先考虑气管插管，行有创性机械通气。

[参考文献]

[1]林佩仪,陈哓辉,陈荣昌.经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗机心急性肺水肿的临床研究[J].中国急救医学,2000,(12):713-714.

[2]高枫,唐素兰,朱彦昆.无创正压通气在急性左心功能衰竭治疗中的应用[J].华夏医学,2007,(6):1211-1212.

[3]杨露,海峰.急诊科BiPAP呼吸机治疗急性左心衰47例[J].临床和实验医学杂志,2007,6(3):67.

[4]于海涛,孙长禄,孙颖.无创性双相正压面罩通气治疗急性肺水肿43例效果观察[J].齐鲁医学杂志,2007,(2):73-74.

[5]Mehta S,Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema[J].Crit Care Med,1997,25(4):620-628.

[6]王红军,李红兵,王平飞,等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾患急性加重期合并呼吸衰竭的临床观察[J].第三军医大学学报,2007,(8):1615-1616.

[7]吕晓东,刘加良.Bipap无创通气在COPD急性加重合并重度呼吸衰竭的应用价值[J].临床肺科杂志,2007,(4):377-378.

[8]张歆刚,汪建新,刘又宁.双水平气道在治疗慢性阻塞性肺病急性加重期呼吸衰竭时的应用[J].中国全科医学,2006,(7):1059-1061.

[9]路胜昔.BIPAP治疗慢性阻塞性肺病急性发作期并型呼吸衰竭[J].医学论坛杂志,2008,(2):51-52.

[10]朱蕾,钮善福,李善群,等.经鼻（面）罩双水平气道正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23:225-227.

[11]刘又宁.呼吸系统疾病治疗学[M].北京:科学出版社,2005:71.

[12]卿艳华.BiPAP无创机械通气治疗20例重症支气管哮喘[J].中国现代医生,2007,45(12):64-65.

[13]陆益民,虞乐群,刘龙.鼻(面)罩式无创机械通气治疗重症哮喘[J].江苏医学,2004,(4):419.

（收稿日期：2009-01-04）