外伤性迟发性颅内血肿的观察

王邺辉

[关键词] 颅内血肿；观察；护理

[中图分类号] R473.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2009）06（c）-098－０2

外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后患者首次CT扫描颅内未发现血肿的部位，经过一段时间后再次CT扫描或手术发现的新血肿，或清除血肿一段时间后，在颅内不同部位又发现血肿[1]。由于首次CT扫描无血肿或血肿已清除，患者常表现为早期相对正常故症状极易被忽视，但迟发血肿往往可使病情加重，增加患者的病死率和致残率，早期诊断和及时治疗是改善其预后的关键，而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识[2]。因此，对本病的护理观察就显得特别重要[3]。2006年3月～2008年5月我科共收治外伤性迟发性颅内血肿患者56例，经严密观察病情并积极采取救治措施，取得较好临床效果。现将观察护理体会报道如下：

1 临床资料

我科收治的外伤性迟发性颅内血肿患者56例，其中，男40例，女16例；年龄2～70岁，平均50岁。受伤原因：车祸伤42例、硬物击伤8例、坠落伤6例；首次CT扫描示广泛脑挫裂伤35例、蛛网膜下腔出血10例、颅骨骨折6例、正常5例；入院时格拉斯哥评分（GCS）3～8分28例、9～12分18例、13～15分10例；患者均有头痛、呕吐和不同程度的肢体活动性障碍，表现为意识不清8例、嗜睡状23例、昏迷25例；迟发性血肿出现时间在24 h内35例、24～48 h 10例、49～72 h 6例、72 h以上5例；56例患者经积极治疗后，恢复良好50例、中度伤残2例、重度伤残2例、植物状态1例、死亡1例。

2 观察及护理要点

2.1 意识状态的观察

颅脑外伤后继发性颅内血肿患者，多数表现为意识障碍的再现或进行性加重，故掌握伤后意识障碍的各期表现及演变规律，有助于及时了解患者的病情变化。意识障碍的程度可用问话、压眶反射、疼痛刺激及GCS评分来判断。当患者出现以下情况时，提示有迟发性颅内血肿形成：①原来意识清楚而后出现嗜睡或不思饮食；②原来嗜睡但易醒而后出现呼之不应，或需要用较强刺激才能唤醒；③躁动之后突然进入昏睡状态；④意识虽清醒但出现大小便失禁现象或进行检查及治疗过程中痛觉反应渐迟钝；⑤意识虽清醒但出现剧烈头痛，频繁呕吐，并出现一侧瞳孔散大，对光反应迟钝、消失或出现凝视现象；⑥婴幼儿虽清醒，但出现囟门膨隆及贫血貌。发现上述情况后应及时汇报医生，争取尽早复查CT以明确诊断。

2.2 瞳孔的观察

瞳孔是反映颅内病情变化的窗口，可较早提示有无颅内血肿。外伤性迟发性颅内血肿多发生于额颞部，当血肿达到一定量，超过颅腔容积代偿能力后就会引起小脑幕切迹疝，进而引起瞳孔的变化。其表现为瞳孔不等大，初起时血肿侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，之后该侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，绝大多数瞳孔散大出现在血肿同侧，具有定侧意义。护理人员对高度怀疑有颅内血肿的患者，应每15～30 分钟观察双侧瞳孔的形状、大小、对光反应等情况1次，同时还应注意区别是视神经损伤还是动眼神经损伤引起的瞳孔变化。

2.3 生命体征的观察

迟发性血肿引起的颅内压增高和脑疝，均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高、脉压差增大、脉搏及呼吸变慢。护士应于患者伤后每15～30 分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，观察时采用先呼吸、再脉搏、而后血压、最后检查意识的顺序，尽量避免刺激患者引起躁动而影响结果的准确性，并注意呼吸、脉搏的频率及节律变化；若同时出现进行性血压升高和脉搏减慢，则是颅内血肿引起颅内高压，导致脑血管循环障碍和脑干受压的表现。

2.4 颅内压的观察

迟发性血肿可加重或引起颅内压增高，主要表现为头痛加重、频繁呕吐、烦躁不安等[4]。如患者伤后初期头痛较局限，并以伤侧为主，而后扩散到整个头部并且又以双颞部、颈枕部和眼眶为甚，特别是眼球胀痛剧烈，则应疑有颅内血肿的可能。应用颅内压监护仪则能直接显示颅内压呈进行性升高。

2.5 神经系统体征变化的观察

迟发性血肿可加重原有神经体征，或引起新的神经体征。本组最多见的神经体征为偏瘫，其次为失语和抽搐。应15～30 min观察1次患者的肢体活动、语言情况，对不合作或昏迷患者，应注重躁动时或刺激情况下的肢活动情况、说话或发音情况，随时注意有无抽搐发生。一旦有上述情况应及时通知医生，尤其是发生抽搐，应立即行抗癫痫治疗，以免加重脑低氧。

2.6 开颅术后的观察

本组有14例迟发性血肿发生在开颅血肿清除减压术后，因此应特别强调该手术后的观察。若术后患者意识和神经系统表现并无明显的改善，或一度改善后又逐渐恶化，均应考虑有迟发性血肿形成的可能；另外重型颅脑外伤行去骨瓣减压术后，由于脑膨出而致脑移位变形，易引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显升高，因而观察骨窗张力是护理中的重要一环[5]。术后15～30 min观察1次，轻触去骨瓣部位，感受骨窗张力，并注意其变化。

3 讨论

外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后患者首次CT扫描颅内未发现血肿的部位，经过一段时间后再次CT扫描或手术发现的新血肿，或清除血肿一段时间后，在颅内不同部位又发现血肿[1]。由于外伤性颅内血肿患者的病情具有易变、多变和突变的特点，而迟发性颅内血肿的治疗关键更是早期发现及早期诊治，因此，临床上要求护理人员对外伤性迟发性颅内血肿的早期临床征象如意识、瞳孔、生命体征、颅内压、神经系统体征等能够充分认识，并能够进行密切、细致的动态观察和及时处理，从而为外伤性迟发性颅内血肿患者的进一步救治提供科学依据，改善临床预后。

[参考文献]

[1]梁玉敏,卢亦城,朱诚,等.迟发性外伤性脑内血肿的早期诊治[J].中国神经精神疾病杂志,2003,22(6):360.

[2]田力学,左焕琮,秦志平,等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志,2000,11(4):242.

[3]徐惠萍.外伤性颅内血肿围术期观察与护理[J].中国现代医生,2007,45(15):115,151.

[4]徐振球,张赛,刘敬业.外伤性迟发性颅内血肿的临床特点及治疗[J].中国神经精神疾病杂志,2005,24(4):229-231.

[5]徐鹏,黄丽君.重型颅脑损伤骨窗压力与迟发型血肿的关系[J].中华护理杂志,2001,35(1):35-36.

（收稿日期：2009-02-06）