脑损伤、颅内手术后出现腰、臀、骶尾、腿痛２６８例分析

任道彬　丁常云　陶裕川

[摘要] 目的：探讨腰椎管穿刺放出血性脑脊液对脑损伤、颅内手术后出现的腰、臀、骶尾、腿疼痛的效果。方法：对脑损伤、颅内手术后出现腰、臀、骶尾、腿痛而颅内压不高或颅内压偏高，无脑脊液鼻漏、耳漏、颅内硬脑膜下无引流管的患者，做L4～5或L5～S1椎间隙穿刺，引流出血性脑脊液。每日穿刺放血性脑脊液1次，多次穿刺引流出血性脑脊液直至脑脊液基本清亮为止。结果：本组268例，经过多次腰椎管穿刺引流血性脑脊液，腰、臀、骶尾、腿痛全部消失。8例出现低颅压反应，经卧床休息，输生理盐水1 000～2 000 ml/d，2～5 d后低颅压反应消失。无一例出现严重并发症。结论：颅脑外伤、颅内手术后近期15 d内出现的腰臀、骶尾及腿痛，主要是由血性脑脊液沉积于腰椎管内对腰、骶神经根或马尾神经产生的刺激而引起；腰穿放出血性脑脊液是有效的治疗方法。

[关键词] 脑伤；腰骶神经痛；腰穿；治疗

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2009）06（c）-038－０2

Treatment analysis of 268 cases with the pain of waist, hips, sacral-coccygeal portion and thighs in post-operation of cerebral injuries

REN Daobin, DING Changyun, TAO Yuchuan

（Department of Surgery, the Hospital of Jiang′an County, Sichuan Province, Jiang′an 644200, China）

[Abstract] Objective:To investigate the effects of draining hemorrhagic cerebrospinal fluid(CSF) through lumbar puncture on the pain of waist,hips,sacral-coccygeal portion and thighs in post-operation patients of cerebral injuries. Methods: 268 cases of post-operation cerebral injury patients with pain of waist, hips, sacral-coccygeal portion and thighs, but without high intracranial pressure or only with slightly high intracranial pressure;also without cerebrospinal rhinorrhea, cerebrospinal otorrhea,and without intracranial subdural drainage tube,were punctured through interspace of lumbar vertebrae 4 to 5 or lumbar vertebrae 5 to sacral vertebrae 1. Hemorrhagic CSF was drained out one time everyday until the CSF became clear. Results: Pain disappeared in all cases after drainage. Low intracranial pressure appeared in 8 of the 268 cases, which disappeared 2-5 days after staying in bed and after infusing saline solution 1 000-2 000 ml per day with no severe complications. Conclusion: Pain in waist, hips, sacral-coccygeal portion and thighs 15 days after operation is mainly caused by irritation of hemorrhagic CSF on lumbar or sacral spinal nerve root, caudal nerve. Draining hemorrhagic CSF is an effective treatment method.

[Key words] Cerebral injury; Pain of sacral-coccygeal nerve; Lumbar puncture; Treatment

颅脑损伤是基层医院神经外科的主要病种之一。有部分脑损伤和开颅手术后患者近期内（15 d内）出现较剧烈的腰部、臀部、骶尾部及大腿后部疼痛。由于其发病率不高，尚未引起人们的重视。临床上常给予止痛药物治疗或针灸、理疗、按摩等，治疗效果均不满意。我科1994年5月～2008年5月共收治各种开颅手术患者268例，脑损伤未手术患者2 354例；其中有268例出现腰臀部、骶尾部、大腿后部疼痛，经做腰椎管穿刺放出血性脑脊液治疗（1～3次）后疼痛消失。现总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组268例，男231例， 女37例，年龄7～68岁，平均39.5岁。颅内脑瘤手术（5例）后产生疼痛者2例，出现疼痛率约为40%；车祸、跌伤等致颅内血肿行血肿清除或减压手术（263例）后出现疼痛者27例，出现疼痛率约为10.23%；各种颅脑损伤均有不同程度的脑挫裂伤（2 354例），未做手术而行非手术治疗患者出现疼痛236例，出现疼痛率约为1.02%。以上病例均经CT、检查证实。颅脑损伤同时伴有腰部损伤以及开颅手术后和重型颅脑损伤近期内死亡的病例未统计在内。

1.2 方法

行L4～5间隙或L5～S1间隙穿刺，放出血性脑脊液；放脑脊液前先测颅内压，对颅内压不高者，一次可放出血性脑脊液20～30 ml；怀疑颅内压偏高者，先输入20%甘露醇250 ml，半小时后再做腰穿，可放出血性脑脊液10～20 ml；放出血性脑脊液的多少视颅内压情况而定，为了安全起见一次放出血性脑脊液最好不超过30 ml。颅内压高，有脑脊液鼻漏、耳漏者，颅内硬脑膜下有引流管的患者，暂不做腰穿，以免发生危险和感染。继续行降颅内压、预防感染治疗，待颅内压降至基本正常，颅内硬脑膜下引流管拔除，脑脊液鼻漏、耳漏停止后再做腰穿。腰、骶尾部有感染者也不宜做腰穿。做腰穿放出血性脑脊液每日1次，直至放出脑脊液基本清亮为止[1]。每次腰穿均做颅压测定，放出的血性脑脊液均送常规和生化检查，如有异常情况即作相应处理。

2 结果

本组268例，一次腰穿放出血性脑脊液后，腰部、臀部、骶尾部、大腿后部疼痛消失39例（14.72%），其末段脑脊液肉眼基本清亮（蛋白定量一般＜0.6 g/L，细胞计数＜0.005×108/L，红细胞0～1个/低倍视野）；余229例疼痛均有明显缓解，二次腰穿放出血性脑脊液后，疼痛消失168例（62.72%），其末段脑脊液肉眼基本清亮；余61例疼痛进一步缓解，三次腰穿放出血性脑脊液后，60例疼痛消失（22.56%），其末段脑脊液肉眼基本清亮。每次做腰穿放出血性脑脊液后患者疼痛明显缓解且有轻松舒服感。8例做腰穿放出血性脑脊液后出现低颅压反应，经输生理盐水1 000～2 000 ml/d，2～5 d后低颅压反应消失。无一例出现感染或严重并发症。

3 讨论

颅脑外伤尤其是较重的脑挫裂伤后，常有较多的血液流出到蛛网膜下腔。颅内手术尤其是大血肿清除、大肿瘤切除后，原受压的微血管、微静脉和毛细血管壁因缺血、低氧产生不同程度的损害，压力减除后出现再充盈、再灌注时，常常有微血管破裂出血，血液流到蛛网膜下腔。这些血液可随脑脊液循环，缓慢流到脊髓蛛网膜下腔沉积到腰椎管内，尤其是患者刚开始恢复时的斜靠位、坐位、站立位，更加速了血液在脊髓蛛网膜下腔内的下沉。血液中的大分子物质及红细胞破坏后的血红蛋白等，对腰椎管内的腰、骶神经根或马尾神经产生刺激而出现腰骶神经痛，其临床表现为：腰、臀部，臀、骶尾部，双臀、大腿后部，腰腿部疼痛。如不将大量血性脑脊液排出，还可导致蛛网膜炎而引起腰椎管内神经粘连，这时患者会出现长期腰骶神经疼痛。

成人正常情况下每日分泌脑脊液量为400～500 ml，每分钟分泌约0.3 ml[2]，腰穿放脑脊液后，患者一般去枕平卧4～8 h，基本可以调节、平衡颅内压的变化。腰穿[3]放血性脑脊液的治疗意义为：①减少血性脑脊液对腰、骶神经根刺激而产生的疼痛。②预防椎管内和蛛网膜下腔粘连的发生。③放出血性脑脊液，可降低颅内压，减轻头痛；放出血液及分解产物，降低迟发性脑血管痉挛、正常颅压脑积水的发生率[4]。④放出血性脑脊液及分解产物，以利减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑血流量，从而减少以后发生脑积水的机会[5]。⑤放出血性脑脊液可促进脑脊液循环，降低血性脑脊液对脑的刺激而引起的体温升高，有利于神经功能的恢复；腰穿测压可了解颅内压情况，脑脊液常规和生化检查，可了解颅内、椎管内有无感染等，均有利于指导治疗。

腰穿者必须掌握椎管内、外各层次的解剖结构和应具备严格的无菌观念及熟练的穿刺技术。对腰穿中流出的血性脑脊液是陈血还是穿刺损伤所致的出血，需从血性脑脊液的流程各段的颜色深、浅和性状进行判断。穿刺损伤所致的出血通常脑脊液色较鲜红，且常初段色深、浓继后较快变淡；而椎管内的陈血脑脊液色常较淡，而且血性脑脊液的颜色常全程段较均匀或较均匀的缓慢变淡。

笔者认为，凡是脑损伤或颅内手术后出现不明原因的腰、臀、骶尾、腿痛，应首先考虑腰椎管内血性脑脊液刺激腰、骶神经根或马尾神经所致。在患者情况允许的条件下做腰椎管穿刺，放出血性脑脊液，方能解除疼痛。腰椎管穿刺放出椎管内血性脑脊液具有较重要的临床意义，

8例做腰穿后出现低颅压反应，可能是脑脊液沿针孔浸入硬脊膜外间隙或腰部软组织内而致，患者卧床休息，每日输生理盐水1 000～2 000 ml，2～5 d后低颅压反应消失。本组268例无一例出现感染或严重并发症。

[参考文献]

[1]乔来军,姜波,王西成,等.颅内动脉瘤出血后急性期栓塞治疗[J].中华神经外科杂志,2003,19:188.

[2]王忠成.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:22-23.

[3]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:294.

[4]王维治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:153-154.

[5]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:465-469.

（收稿日期：2008-12-12）