肺心病急性期的治疗

王　刚

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病急性加重的主要诱因，因此，积极控制呼吸道感染是处理肺心病急性加重期的最重要措施。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。

未能明确何种致病菌时，可选用青霉素160万～600万U／日肌肉注射，或庆大霉素12万～24万u／日分次肌肉注射或静滴。一般需观察2～3天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄青霉素2～6 g／日，羧苄青霉素4～10 g／日，林可霉素1.2～2.4 g／日等肌注或静滴，或羧胺苄青霉素2～4 g／日，分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2～4 g／日，分次肌肉注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。

金黄色葡萄球菌感染，可用红霉素加氯霉素，苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。

绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。

除全身用药外，尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭

采取综合措施，包括祛除痰液(祛痰药物、变换体位、拍背、体位引流)，解除气道平滑肌痉挛(茶碱、B2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等)，持续低浓度(24％～35％)氧疗，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。

祛痰药稀释痰液、促进排痰，如溴己新(必漱平)可溶解黏液，胰脱氧核糖核酸酶、a-糜蛋白酶等可稀释脓痰，使之便于咳出。

氨茶碱不仅能使气道平滑肌舒张，还有强心、利尿、兴奋呼吸中枢及增强膈肌肌力作用，轻者0.1～0.2 g／次，3次／日，重者可静脉注射，维持血药浓度10～20 mg／L是安全的。近来，口服茶碱缓释片如无水茶碱300mg，2次／日；葆乐辉(茶碱缓释片)O.4 g，1次／日；可维持恒定的血药浓度，减少用药次数，易为多数患者接受。

晚近有用肝素25～1OO mg或肝素50 mg、654-210 mg加于葡萄糖溶液中每日静滴，共7～10天，以降低痰及血液黏滞性，解除支气管痉挛，抗过敏，但同时需测定凝血酶原时间以免导致出血。

控制心力衰竭

肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能，控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂，亦能较快予以控制。

利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥。除能减少钠、水潴留外，并使血气低含量异常可取得改善。但应注意到，使用时可引起血液浓缩，使痰液黏稠，加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱发难治性浮肿和心律失常。如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg，1～3次／日，一般≤4天，量多时可加用10％氯化钾10 ml，3次／日或加用保钾利尿剂，如氨苯喋啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需利尿的患者可用呋塞米(速尿)20 mg，肌注或口服。中草药如复方五加皮汤、车前子、金钱草等，均有一定利尿作用。

洋地黄类药物的应用洋地黄类药物的应用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；③出现急性左心衰竭者。

在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，否则极易发生不良反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙苷(西地兰)或毒毛旋花子苷K。如毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.125～0.25 mg，或毛花丙苷O.2～0.4 mg+10％葡萄糖液，静脉缓慢推注。口服洋地黄类的剂量，通常采用口服地高辛0.25mg／日，1次给药法。应用小剂量地高辛后，心力衰竭未能满意控制时，可加用卡托普利25～75 mg／日，分次服用。要注意血压、中性白细胞降低和蛋白尿等不良反应。

血管扩张剂的应用血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张剂在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性使心率增快，血氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。因而限制了一般血管扩张剂在肺心病的临床应用。①酚妥拉明：1O～20 mg溶于10％葡萄糖液静滴，1次／日。也有人主张酚妥拉明与间羟胺(阿拉明)同用防止血压下降。②硝普钠：25 mg+1O％葡萄糖溶液500 ml静滴，1次／日，根据血压调整滴速防止低血压。③其他：硝酸异山梨酯(消心痛)5～10 mg，每3小时1次，病情缓解后酌情减量或停用。硝酸甘油O，5～0，6mg，舌下含化，3～6次／日，连用5～10天。酚苄明10～20 mg，3次／日。肼屈嗪50mg，3次／日。卡托普利12.5mg，3次／日。硝苯地平(心痛定)不仅能降低肺动脉压，还能缓解支气管痉挛，常用量10mg，3次／日。

控制心律失常

除常规处理外，需注意病因治疗，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后，心律失常往往会自行消失。

对除去诱因仍未缓解者，可酌情选用以下药物：对房性心动过速、心房颤动或心房扑动等，可以使用洋地黄、奎尼丁、维拉帕米(异搏定)、地尔硫革(硫氮革酮)：对于室性心律失常，可用奎尼丁、利多卡因、美西律(慢心律)、胺碘酮治疗。目前认为胺碘酮作用较好，不良反应小，可用O.2g，3次／日；恢复窦性节律后改为0.1 g，3次／日。

此外，在应用抗心律失常药物时，还要注意避免应用B阻滞剂普萘洛尔(心得安)等，以免引起支气管痉挛。

应用肾上腺皮质激素

其作用主要是抑制炎症介质释放，消除气道非特异性炎症，减轻气道黏膜水肿。在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100～300 mg或地塞米松lO～20 mg+5％葡萄糖溶液500ml静滴，1次／日，后者亦可静脉推注，病情好转后2～3天停用。如胃肠道出血，肾上腺皮质激素的使用应十分慎重。