肺心病缓解期的治疗

杨　玺

病因与支持治疗

肺心病患者应针对不同病因作相应的治疗。同时，慢性肺心病患者常有免疫功能降低及呼吸肌疲劳，故应加强营养支持治疗。

防止病人劳累、参加增加心肺功能负荷的活动、对寒冷及有害气体的吸入，防治尘肺，劝病人戒烟，及时治疗上呼吸道感染及急性支气管炎。注意保暖，冬季外出要戴帽子、围巾、口罩，穿厚鞋袜。保证室内温度，夜间不要受凉等等。防止油烟刺激病人的呼吸道，保持空气新鲜，注意室内通风。帮助病人加强体育锻炼，如慢跑、散步，打太极拳、乒乓球等，增强机体对外界的适应能力和抵抗力。

提高机体免疫力

机体免疫力下降是慢性肺部疾病反复感染发展为肺心病的主要原因。为提高机体免疫功能，可选用以下措施。

耐寒锻炼如用冷水擦脸、冷水擦身等，因冷水擦身可改善肺脏通气。

方法：自春季开始，每天双手搓红后，搓头面部及四肢，10分钟／次，每日数次，把全身暴露的部位搓红，坚持全年；从夏季开始，每日用手捧凉水冲鼻腔；从秋天开始加用凉水洗脸，直至冬天。

疫苗注射①气管炎菌苗：为三联菌苗，提高患者的抗病能力。皮下注射，1次／周，从O.1 ml开始，每次递增0.1～0.2ml，直到0.5～1ml，疗程1～2年。②死卡介苗：每1 ml含死卡介苗75 mg，用法是在患者前臂点上l滴菌苗，作划痕接种，1次／周，3个月为1个疗程。③核酸：本品为麻疹病毒疫苗的培养液，皮下注射或肌注，1次／2周。2～4 ml／次，在发病季节前用2～3个月，可减少感冒及慢性支气管炎急性发作。④脂多糖：该药可提高非特异性免疫功能。开始用0.2 ml，每次递增0.2 ml，直至1ml。2次／周，3～6个月为1个疗程。⑤转移因子：2 ml，1～2次／周，皮下注射，连续3～6个月。⑥胸腺素：2～10 mg，肌注，1次／日或隔日1次，2～3个月。⑦人丙种球蛋白：5ml，肌注，1～2次／月，秋冬季注射。⑨多抗甲素：5～10 mg，肌注，1次／日或隔日1次，3～6个月为1个疗程。⑨核酪：2Ⅲ1，肌注，2次／周，连用3～6个月：或核酸酪素口服液10 m1／支，3次／日，3～6个月为1疗程。也可应用免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、左旋咪唑口服等。

中医中药中医认为本病标实本虚。治疗以扶正固本、活血化瘀之法，提高机体抵抗力，改善肺循环。可用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、人参、红花等。

营养疗法肺心病多数有营养不良(60％～80％)，营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善，提高机体抗病能力。热量供应>／12.54 kJ／(kg·日)，其中碳水化合物不宜过高(一般≤60％)，因为糖的呼吸商高，过多二氧化碳生成会增加呼吸荷：蛋白质的供应为1.O～1.5 g／(kg·日)。除摄取蛋白质之外，还要注意摄取氨基酸和各种微量元素、维生素等。

预防感冒，及时控制肺部感染

可用肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗预防肺内感染，也可试服黄芪以提高机体的免疫功能。继发于病毒感染的呼吸道细菌感染以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及部分革兰阴性杆菌最为常见，因此，应及时选用对这些细菌比较敏感的抗生素进行治疗。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。选用广谱抗菌药物时，必须注意可能继发的真菌感染。

肺动脉高压的降压治疗

目前认为长程氧气疗法和某些血管扩张剂可能降低肺动脉压力，前者是指低浓度鼻导管吸氧15～18小时／日，可明显降低静息或运动肺动脉压力。全身性血管扩张剂大多对肺血管也有扩张作用，如直接扩张血管平滑肌药物肼苯哒嗪、钙拮抗剂硝苯地平、a受体阻断剂酚妥拉明、血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利以及B受体激动剂、茶碱类、前列环素等，均可不同程度地降低肺动脉压力。但应注意这些药物对心输出量及动脉血压的影响。近来有报道，心钠素(ANP)、脑钠肽(BNP)及一氧化氮吸入也有降低肺动脉压力的作用。

改善呼吸功能

戒烟吸烟不仅影响纤毛活动，还可反射性引起支气管收缩，增加气道阻力，降低肺泡巨噬细胞局部抗菌作用，影响a-抗胰蛋白酶活力，使通气功能降低。故应戒烟。

呼吸肌锻炼增强膈肌活动，提高呼吸功能，纠正通气／血流比例失调，提高动脉血氧分压。提倡腹式呼吸和缩唇呼吸，发挥腹肌作用，增加膈肌活动度，减少呼吸作功，改善气体分布，使高度紧张的呼吸肌放松，进行平静不用力的腹式呼吸。在此基础上，增加各种肢体活动和躯干活动，也可以练习缩唇呼吸。因慢性阻塞性肺疾患者肺泡弹性降低，呼吸驱动力下降，呼气时气道压力很快降低，等压点向周围移位，气道提早关闭。缩唇呼吸可防止气道过早关闭，增加潮气量，提高肺泡氧分压。另外，鼓励患者参加力所能及的体力活动或参加气功、太极拳、呼吸体操等体育活动，提高膈肌储备力，延缓由呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭，是康复治疗的一个重要组成部分。

保持呼吸道通畅由于气道内炎症使分泌物增加、支气管平滑肌痉挛，加重了气道阻塞，因此，保持气道通畅是改善通气功能的重要措施。应保持病室内空气湿润，加强患者的气道湿化。痰多不易咳出者，可采用变换体位、拍背或压迫双侧季肋部等物理方法协助患者排痰：意识不清者可经气管导管定期吸痰。给予黏液溶解剂(如乙酰半胱氨酸、a糜蛋白酶)及祛痰剂(溴环已胺醇)可有助于患者排痰。也可用必嗽平，16 mg／次，3次／日。适当应用支气管舒张剂，可解除支气管平滑肌痉挛。常用选择性B2受体兴奋剂、茶碱类药物及抗胆碱药物等，前者常用药物有沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等，长效制剂有丙卡特罗、沙美特罗及福莫特罗等，使用其溶液或气雾剂雾化吸入较口服用药效果为佳。茶碱类药物的最佳效应血浆浓度(10～20 mg／L)与其中毒量十分接近(>20 mg／L)，故主张通过测定血浆茶碱水平来调整茶碱的剂量。近年来推出的长效制剂如多索茶碱、茶碱缓释片，用药次数少，不良反应小，可维持恒定的血浆水平，为维持治疗的理想药物。常用抗胆碱药物有溴化异丙托品及溴化氧托品气雾剂，其与B2受体兴奋剂并用效果更佳，如可比特气雾剂含溴化异丙托品及沙丁胺醇。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病及哮喘的患者，应用肾上腺糖皮质激素可有利于消除气道的非特异性炎症。病情严重者，可给予氢化可的松(200～300 mg／日)或甲泼尼龙(40～80mg／日)静滴3～5天，同时给予二丙酸倍氯松、布地奈德或氟替卡松气雾剂或溶液吸入，停止静脉给药后继续吸入用药，其疗程根据病情而定。

改善心功能

长期氧疗长期低流量吸氧，可降低肺动脉高压和血细胞比容，逆转红细胞增多症，防止肺心病恶化。长期氧疗是指离开医院后进行的家庭氧疗，携带式供氧装置及各种节氧装置的应用为长期氧疗提供了有利条件。若患者不吸氧气时，动脉血氧分压<60 mm Hg，应考虑长期氧疗。吸氧>15小时／日，持续数月至数年。这不仅能降低肺动脉压力，增加心排血量，缓解症状，增强体质，改善预后，甚至可使增厚的肺血管改变逆转。

血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：在肺心病缓解期可适当使用血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利、伊那普利等)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如氯沙坦、缬沙坦等)。但要慎用地高辛和利尿药。

改善微循环服用川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花、当归、郁金、鸡血藤等活血化瘀，也可用小剂量肝素莨菪类药物降低血液黏稠度，改善微循环，扩张周围肺小动脉，肺动脉压下降，减少右心前后负荷，改善心功能。

教育

对患者及其家庭成员进行有关肺心病的卫生常识教育和医护指导，以调动战胜疾病的主动精神。