Barrett食管治疗的研究进展

劳有益 陈 哲

20世纪80年代以来,食管鳞癌的发病率呈下降趋势,但胃贲门及食管下端腺癌的发病率则呈上升趋势。近几年来,在美国、欧洲等一些西方国家胃贲门部及食管下段腺癌的发病率明显增加,且预后差。报道BE发病率为8.9%[1],故早期诊治至关重要。目前,对于Barrett食管是食管远端腺癌的癌前病变的认识比较一致,Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴肠化或无肠化[2]。胃贲门及食管下端腺癌的发病率上升趋势的出现与Barrett食管有关,尤其与Barrett中特殊肠化生细胞有关。因此,早期检出及严密监控和干预这一癌前病变是目前最新的治疗措施。因而寻找有效消除或逆转Barrett食管的方法是近几年的研究热点。

目前治疗方法主要有:

1 药物治疗

用于控制胃食管反流症状最常用的是抑酸剂与胃肠动力调节剂。而抑酸是治疗反流症状的主要药物。BE患者,特别是长段BE[3,4]患者的反流性食管炎通常很严重。研究表明,在食管下端上皮的反复受损修复过程中再生上皮染色体受损突变的机会增多,反流性炎症产生的反应性氧化物也可致食管下端粘膜的突变;另外炎症尚可使促细胞生长因子、转化生长因子(IGF) 明显升高。因此,通过强力抑酸减轻反流所致的食管下端炎症,以减轻炎症诱导的恶变倾向,即使在经内镜下治疗后也十分必要。在抑酸药物中,H2受体拮抗剂(H2RA)虽然经济,但作用较为短暂,抑酸时间为4～8 h,不能阻断餐后迷走神经兴奋引起的胃酸升高,对24 h胃酸抑制仅为70%,而餐后反流在反流性食管炎中具有重要意义。此外,在使用H2RA两周后即可出现受体耐受现象使抑酸作用减低。质子泵抑制剂(PPI)对空腹及餐后的酸分泌均有较强的抑制作用,长期使用无耐受现象。因此,对于抑酸剂的选择,质子泵抑制剂(PPI)虽然价格稍高,但其抑酸作用效果要明显好于H2受体拮抗剂。目前尚无确凿证据表明PPI有逆转柱状上皮化生的作用,但大量研究均表明,PPI能更好地控制Barrett食管患者烧心、反酸、胸痛及吞咽困难等反流症状,使用时推荐应用大剂量。胃肠动力调节剂主要选择增强上部胃肠动力的药物,有甲氧氯普胺、多潘立酮。也可选用全胃肠道促动力药物脖郊柞０防,其代表药物为西沙必利、莫沙必利及伊托必利等,主要用于治疗胃食管反流病、功能性消化不良等,可缓解上腹饱胀不适或隐痛,以及烧心感等症状。黏膜保护剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。非甾体类抗炎药能减少患食管癌 ,尤其是腺癌的风险[5,6]。

2 内镜治疗

适应证:伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者,超声内镜检查可排除淋巴结转移。目前常采用的内镜治疗方法有:氩等离子凝固术(氩气刀(APC))、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力(PDT)治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。理想的治疗是彻底破坏化生上皮、不典型增生上皮,但不损伤深层组织,故不发生狭窄和穿孔等严重并发症。目前多用APC、PDT治疗。

APC治疗是一种非接触治疗,经过电离的氩气传送至靶组织表面, 使其发生凝固变性。由于氩气流是散发的, 因而可发生轴向和侧向传导, 每次治疗的范围较电凝广泛, 组织表面热凝固深度达一[7]。因其与组织接触处的电极装配了绝缘装置,克服了高频电法及微波法在治疗中粘连组织的弊端,因而为这种方法的拓宽使用奠定了基础。由于其操作简便, 临床疗效显著,已被许多国家应用于食管内镜治疗。氨离子激光产生蓝绿光,可大量被血红蛋白吸收,因而组织穿透深度小,造成的凝固效应也相对较浅,效果优于电凝和热探头,同时在治疗时损伤组织的深度要比激光治疗浅,治疗深度一般<3 mm。治疗时氩气流量一般为1～2 L/min,功率为50 W左右,间隔4～6周治疗1次。联合PPI治疗平均2次APC治疗后化生上皮可被新生的鳞状上皮取代也会有少许残留BE上皮。Kahaleh等[8]报道氩离子凝固术合并质子泵抑酸剂治疗Barrett 食管39例,随访12～48个月,内镜下复发率及组织学复发率在第12、24 个月时分别为44%、57%和60%、57%。Pereira睱ima等[9]通过提高氩离子凝固术治疗功率和增加质子泵抑酸剂剂量,证实可提高消融成功率、减少复发率,但并发症发生率也增加。其缺点是因充入氩气会产生腹胀,或治疗后有短暂胸骨后不适、严重的可持续数天和发生食管狭窄,发生率为5%。

激光治疗目前多应用Nd瞃AG激光,损伤的组织较深,用钾钛氧磷酸盐(KTP)激光治疗BE,KTP损伤组织较浅,对深层组织破坏很少,治疗后鳞状上皮可很快再生,但残留的化生上皮也常见,常需多次治疗。

PDT疗法是使用光敏剂注入体内,在增生活跃的组织中浓聚,并且长时间停留,用特定波长的激光照射后局部产生细胞毒性反应,对增生活跃组织产生选择性损伤。目前用于治疗BE的光敏剂主要是血卟啉提取物补膺策。但使用光卟啉PDT治疗对食管壁的损伤较深,出现食管狭窄的风险较高,有报道30%经光卟啉 PDT治疗的BE患者发生食管狭窄。Ackroyd等[10]以5睞LA为光敏剂的PDT法对Barrett食管合并异型增生者进行的随机对照临床试验,结果36例患者被随机等分为2组,对照组用安慰剂代替光敏剂,治疗组有16例(88.9%),对照组仅2例(11.1%)异型增生灶被清除,随访24个月无复发,亦无合并症发生。但是Krishnadate等[11]的一项研究表明,PDT治疗后患者的异型增生表现虽有改善,但基因异常依然存在,仍可发展为HGD或腺癌,故异型增生的组织学改善不足以作为终止Barrett食管患者PDT的指征[11]。

3 抗反流手术

抗反流手术主要包括外科手术和内镜下抗反流手术。外科手术治疗:对已证实有癌变的BE患者,原则上应手术治疗。目前,有Nissen手术(360°全周胃底折叠术)、Hill手术(经腹胃后固定术)、Dor手术(贲门前胃底固定术)、腹腔镜抗反流术等数种抗反流术,但因并发症发生率较高,少有使用。虽然能在一定程度上改善 BE 患者的反流症状但不能影响其自然病程,远期疗效有待证实。Fitzgerald认为外科治疗比PPI疗法更易引起Barrett食管的复发。食管切除术虽可治愈此类疾病,但即使在有经验且手术数量大的外科中心,经过认真的患者挑选,其死亡率仍为3%～5%,并发症发生率为18%～48%[12]。

Barrett食管目前治疗仍以内镜治疗、质子泵抑制剂方案为主,质子泵抑酸剂及抗反流药物可以减少或消除异常的胃食管反流,减少食管酸暴露,改善或缓解临床症状,但未证实可逆转BE上皮,不能减少食管腺癌的发生[13,14]。为确保内镜治疗效果,现在本院研究NBI内镜下APC治疗和抑酸联合治疗,这种治疗方案安全有效,能逆转化生的柱状上皮为鳞状上皮,于第3、6 个月随访和复查未发现复发,具有并发症发生率和死亡率低、食管及周围组织损伤小等优点,但BE是一种癌前病变,与食管腺癌有明显相关性,应长期随访监测[15]其远期治疗效果有待进一步随访和观察。

参 考 文 献

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