急性有机磷农药中毒75例救治体会

刘爱芬

[摘要] 目的 探讨抢救急性有机磷农药中毒的救治经验与体会。方法 应用插胃管先抽后洗法快速彻底洗胃,合理使用抗胆碱药与胆碱酯酶复活剂和积极防治并发症。结果 75例急性有机磷中毒患者救治成功72例,3例因中毒量大、中毒时间长而抢救无效死亡,成功率96%。结论 急性有机磷农药中毒的抢救关键是尽快彻底有效的洗胃,快速应用抗胆碱药及胆碱酯酶复活剂,预防并发症的发生,可提高抢救成功率。

[关键词] 有机磷农药;中毒;抢救

急性有机磷中毒是农村基层医院常见急症之一,它发病急、进展快,如不及时抢救或救治不当,患者可在短期内迅速死亡。现将本院2005~2008年收治的有机磷农药中毒患者75例的救治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中,男27例,女48例,年龄20~68岁,平均39岁;毒物种类有有氧化乐果15例,乐果32例,敌敌畏18例,甲胺磷10例。中毒途径:63例为口服农药中毒,12例为喷洒农药时因防护不当皮肤吸收中毒。从中毒到就诊时间30 min~3 h不等,服药量20~200 ml不等。入院时主要症状为恶心、呕吐、腹痛、流涎、肌束震颤、意识障碍,根据临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重三级[1],轻度中毒37例,中度中毒29例,重度中毒9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 限制毒物再吸收 ①脱去污染衣物,清洗被污染的皮肤(包括头发和指甲)常用肥皂水,避免用热水。②眼部受伤时用微温水、2%NaHCO3、生理盐水反复冲洗15 min,给予适当的眼药,防止角膜灼伤。③口服中毒患者,只要病情允许均应及时彻底洗胃,多采用微温清水(32~28°)、2%NaHCO3溶液,1:5000高锰酸钾溶液,敌百虫中毒患者忌用碱性液体,对硫磷中毒者忌用1:5000高锰酸钾溶液。洗胃的标准是:A,洗胃后的液体无异味;B,洗胃后的液体颜色不变;C,洗胃后的液体混有胆汁。洗胃过程中严密观察患者生命体征变化,注意合并症的发生以免延误治疗,洗胃后保留胃管,间断2~4 h再洗。最后向胃管内注入导泻剂,如硫酸镁30 g或甘露醇250 ml,并注入医用活性碳3~5 g,以吸附毒物。

1.2.2 胆碱酯酶复活剂的应用

早期、足量、重复、 长程使用胆碱酯酶复活剂。解磷定是常用的胆碱酯酶复活剂,首次剂量:轻度中毒0.5~0.75 g,中度中毒0.75~1.5 g,重度中毒1.5~2.5 g,每1~2 h可重复半量或改用(0.25~0.5)g /h静脉滴液,至少维持24 h,而后剂量逐日减半,3 d后改用小剂量(0.25 g肌肉注射,1~2次/d)直至症状消失,全血胆碱酯酶活力稳定48 h以上再停药。

1.2.3 抗胆碱酯酶药的使用 阿托品是常用的抗胆碱酯酶药,使用原则是早期、足量、快速给药。阿托品首次用量:轻度中毒1~3 mg,中度中毒4~10 mg,重度中毒10~20 mg。经皮肤吸收中毒者,采用上述下限值,经消化道吸收中毒者用上述上限值,以使患者快速达到阿托品化而不引起阿托品的中毒。患者阿托品化后,视病情减少阿托品的用量,维持阿托品化48 h,然后以较小剂量维持,至少维持1~2 d,以后改为0.6 mg,2次/d或4次/d,直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在60%或症状完全消失。

1.2.4 加强利尿 在补充容量的基础上,使用呋塞咪利尿,促使毒物排泄,注意补充电解质。

1.2.5 对症及支持治疗 维持呼吸功能,保持呼吸道通畅,必要时进行人工呼吸,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,防治应激性溃疡、消化道出血及脑水肿。

1.2.6 心理治疗 一部分患者存在心理问题,应做好患者的思想工作,使其积极主动配合治疗,这对于抢救成功也至关重要。

2 结果

本组病例有3例因服有机磷农药量大、中毒时间长,抢救无效死亡,其余患者均抢救成功,成功率达96%,有4例出现反跳,经治疗,均治愈出院,无明显后遗症。

3 讨论

3.1 有机磷农药中毒主要机制[2]为有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶(对称中毒酶)失去酶的活性,则不能分解乙酰胆碱,导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积,从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统等三大症状。

3.2 解毒剂应用的时机 解毒剂应早期应用,越早越好,而且应在洗胃之前使用。即使患者中毒症状尚未表现或很轻,也应根据肯定的中毒经过、农药的毒性、毒物的大概剂量等首先给予一定剂量的解毒剂,然后洗胃。在洗胃的过程中密切观察病情变化,及时补充解毒药物,解毒剂包括胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药联合使用,早期、快速、足量、反复应用是抢救有机磷农药中毒的用药原则[3]。

3.3 阻止毒物的吸收 对于口服中毒患者,应立即插管彻底洗胃,洗胃越早越好,口服中毒30 min内洗胃效果最好,但服毒后危重昏迷患者,即使超过24 h后仍应洗胃。洗胃应先吸后冲,因为口服的农药一般为农药原液,在胃中较难吸收,当洗胃液冲洗以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则灌洗后,胃扩张充血,蠕动加快,反而促进毒物进入肠道,每次灌洗液不超过400 ml。洗胃过程应注意变换体位,按摩胃区,调整胃管插入的长度,达到充分、彻底的洗胃。保证洗胃过程中出入水量的平衡。洗胃是救治成功的关键。对于喷洒农药时防护不当皮肤吸收中毒者,应立即脱去衣物,清洗被污染的皮肤(包括头发和指甲,最少2~3遍),常用肥皂水,避免用热水。

3.4 阿托品化的指征[4] 即临床出现:①毒蕈碱样表现消失;②心率达90次/min左右;③体温达37.3°左右,瞳孔较前扩大,皮肤干燥和颜面潮红,肺部湿性啰音消失及心率加快。重度有机磷农药中毒阿托品使用剂量大,稍不注意极易造成阿托品过量中毒,临床工作中应注意综合分析。

3.5 体会 在有机磷碱农药中毒救治过程中要全面分析,重视综合治疗,正确处理每一个环节。尤其对呼吸困难者应及早吸氧,保持呼吸道通畅,必要时给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,要正确认识与评价阿托品化指征,掌握解毒剂的应用时机及毒副作用。

参考文献

[1] 黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学.人民军医出版社,2002.

[2] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2001:760.

[3] 张重阳,曹先,张伟,等.早期足量复能抢救中重度有机磷农药中毒临床观察.中华内科杂志,2004, 43(1):60.

[4] 顾爱英.急性有机磷农药中毒抢救中阿托品用法及阿托化的把握.淮海医药,2004,22(5):408.