Pilon骨折的治疗

金殿鑫

Pilon骨折、胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂骨折,这些名词均用来描述胫骨远端的关节内骨折,从低能量的旋转暴力到由车祸或高处坠落产生的高能量均可引起,治疗困难、并发症多,愈后欠佳。辽宁省营口市老边区人民医院自2002年12月至2007年12月共收治pilon骨折28例采用不同方法治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者中,男23例,,女5例。年龄20～55岁,平均38岁。致伤原因:交通伤14例,坠落伤9例,砸伤或其他损伤5例。右侧18例,左侧10例。其中合并对侧跟骨骨折2例。骨折分型,根据Ruedi睞llgower分型[1]Ⅰ型累及关节面无移位的劈裂骨折4例,Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎较轻10例。Ⅲ型为累及干骺端及关节面的粉碎性骨折14例。

1.2 治疗方法 非手术治疗8例:Ⅰ型4例、Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、单纯手法整复配合石膏外固定6例。跟骨牵引四周后改石膏外固定2例。手术治疗20例:Ⅱ型7例、Ⅲ型13例。其中急诊手术5例。Ⅱ型2例、Ⅲ型3例。跟骨牵引7～11 d时手术15例。合并腓骨骨折18例。自体松质骨移植充填复位空隙16例。

2 结果

本组随访28例。按照Ovadia[2]标准评定疗效。非手术治疗组8例中,优5例,良2例,差1例。手术组20例中,优12例,良7例,可1例。所有骨折均愈合。非手术治疗组中,Ⅰ型愈后良好。Ⅱ型及Ⅲ型患者均有不同程度踝关节疼痛、酸肿,甚至跛行等并发症发生。手术组并发3例胫骨侧切口边缘坏死(急诊)1例经换药愈合。2例钢板外露,行带蒂皮瓣移位覆盖创面后愈合,有8例存在踝关节不同程度肿痛、跛行。

3 讨论

Pilon骨折是波及踝关节的胫骨下1/3骨折。胫骨远端及关节面多呈粉碎性,波及关节面移位骨块,基本不能靠韧带复位来复位,因而除Ⅰ型及部分Ⅱ型外,非手术治疗均不符合AO原则。若无手术禁忌症均应手术治疗。Pilon骨折治疗的最终目的是获得关节的解剖复位,恢复力线,维持关节稳定达到骨折愈合和重新获得有用且无痛的负重和活动,同时避免感染和伤口并发症[3]。一期手术重建治疗有四项传统原则[4]①重建腓骨②重建胫骨关节面③自体松质骨或皮质松质骨移植④支持接骨板的支撑。

3.1 手术时机手术时机正确选择有利于减少并发症的发生,笔者认为若局部软组织条件好,可在伤后8 h之内行急诊手术,否则行跟骨牵引,处理外伤,待局部水肿消退7～11 d后行手术治疗。这样有利于术中内固定物选择,术后皮肤切口愈合佳。本组3例并发切口皮肤坏死,提示应注意软组织条件,否则造成后期内固定物及骨外露等治疗困难。

3.2 术中注意事项 手术应按照AO推荐4个典型原则及步骤进行尤应注意,①腓骨准确复位及固定,其不仅有助于胫骨复位,同时亦增加胫骨复位后稳定性。②胫骨关节面的重建复位关节面应以距骨关节面为“模板”力求解剖复位,同时注意内踝复位及固定。③术中腓骨采用钢板。胫骨标准内植物是三叶草形接骨板,其可放置于胫骨内侧或前方,起支持作用。④术中应视骨缺损情况植骨。笔者记为常规取自体髂骨植骨有助于内固定稳固、关节面的复位及维持,并加速骨折愈合。

3.3 术后煅练及并发症 术后常规抬高患肢,拆线后采用早期活动,晚期负重,局部可行理疗中药熏洗等治疗。加速血循,促进骨折愈合。术后晚期严重并发症如创伤性关节炎、关节僵硬、强直等,必要时行踝关节融合术。

参 考 文 献

[1] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2005:32632.

[2] 荣国威,翟桂华,等.骨科内固定.人民卫生出版社,1995:407410.

[3] 卢世壁.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2005:32633.

[4] 王满宜,等.骨折治疗的AO原则.华夏出版社,2003:3540.