动态心电图联合平板运动实验与冠脉造影的对比分析

李 晖

[摘要] 目的 探讨动态心电图与平板运动实验对冠心病的诊断价值。方法 选择36例可疑冠心病患者,分组进行24 h动态心电图与平板运动试验检查,以冠脉造影结果做对比,比较两种方法对冠心病心肌缺血阳性检出率,诊断冠心病心肌缺血的特异性。结果 动态心电图检出冠脉病变的敏感性为77.8%,运动平板敏感性69.4%,差异有统计学意义。结论 动态心电图与平板运动试验均可作为无创诊断冠心病的有效方法。

[关键词] 动态心电图;平板运动试验;冠心病;冠状动脉造影

冠脉造影是目前公认的诊断冠心病的“金标准”,但其仅限于冠脉病变形态学方面的诊断,对冠脉的功能、冠脉的储备,对心肌缺血的阈值,对缺血发作的程度、昼夜分布的规律等都不能给予相应的评价,并因冠脉造影属于有创性而不能多次反复的重复。它的有创性和高成本以及一些并发症:如急性心肌梗死、严重心律失常等的发生,使其临床应用受到一定程度的限制。而动态心电图与运动平板由于其无创、安全、经济、无痛苦等优点,在冠心病的诊断中仍处于重要地位。本研究对36例临床拟诊冠心病患者同时行运动平板心电图(TET)、24 h动态心电图(Holter)和冠状动脉造影(CAG)检查,以冠脉造影为金标准,比较三者在冠心病诊断中的价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月至2008年12月期间住院的36例冠心病患者,临床、心电图诊断及其他实验室资料均符合WHO冠心病诊断标准。具有心绞痛症状或心肌梗死史而无主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、心肌病者,均经超声检查心内结构正常,有不同程度的冠状动脉狭窄。其中男26例,女10例。年龄31~84岁,平均51.75岁。皆排除超急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎等疾病。

1.2 诊断方法

1.2.1 动态心电图 使用北京古山丰生物医药技术有限公司生产的Century3000 12导联24 h动态心电图系统,记录12通道24 h心电信号。阳性标准:① 以等电位线的基线为标准,ST段呈水平型或下降型下移>0.1mV;②下移时间持续≥1 mms;③两次心肌缺血发作时间间隔≥1 mms,ST段的测量以J点为准。

1.2.2 运动平板试验 采用GECASE800型运动平板仪,Bruce方案进行ST段分析采用电脑叠加自J点后80ms测量。与运动前比较,运动试验阳性标准: ①运动或运动后心电图(J点后80ms)出现ST段水平或下斜型下移>0.1mV,持续时间>2 min;②运动中出现典型的心绞痛;③出现心律失常,如多源性频发室性早搏、室性心动过速、心房颤动和房室传导阻滞;④运动中血压下降。

1.2.3 冠状动脉造影 采用GE公司生产的c型臂机,经股动脉采用Judkirts法选择性多体位、多角度投照,并分别对左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉腔内狭窄程度进行评价。冠状动脉病变阳性诊断标准:管腔直径狭窄≥50%为阳性;50%~74%为轻度狭窄;≥75%为显著狭窄(包括次全及完全阻塞)。

1.3 统计学方法 采用计数资料χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态心电图检查结果 36例中阳性28例,28例中CAG阳性18例,其中轻度狭窄10例,重度狭窄9例;单支10例,双支病变4例,3支病变4例,左主干2例。阴性8例,8例中冠脉造影阳性4,其中轻度狭窄3例,重度狭窄1例;单支病变3例,双支病变1例,3支病变1例。

2.2 运动平板检查 36例患者中阳性25例,25例中CAG阳性20例,其中轻度狭窄为12例,重度狭窄为8例;单支8例,双支8例,3支3例,左主干1例。阴性11例,11例中冠脉造影阳性6例,其中轻度狭窄5例,重度狭窄1例;单支病变3例,双支病变2例,3支病变1例。

2.3 冠脉造影检查 36例患者中阳性32例,其中轻度狭窄18例,重度狭窄14例;单支病变15例,双支病变10例,3支病变5例,左主干2例。

本组资料以冠脉造影检查结果100%为参照,显示动态心电图检出冠脉病变的敏感性为77.8%,运动平板敏感性69.4%,差异有统计学意义。具体情况见表1。

3 讨论

在冠心病患者中,各种心律失常均可引起不同程度的冠状动脉血流量下降,其中频发室性早搏,可使冠状动脉血流下降25%,房速下降35%,室速下降60%,快速房颤下降40%。常规心电图受检查时间的限制,不能长时间记录,有时数次检查仅检出个别早搏或无心律失常,因此掩盖了真实病情,导致对疾病严重程度的估计不足或错误分析。在我院的临床实践中,常规心电图已显示有心律失常的病例,动态心电图与运动平板检查记录心律失常的发作次数以及种类均显著增加,所以动态心电图检测应作为观察此型患者的首选常规检查方法,由于动态心电图更能发现频发、多源早搏、成对、联律、短阵速等多种心律失常,对心律失常严重程度和预后判断有重要意义。

动态心电图和运动平板检查是近年来开展的无创、安全、价廉的诊断冠心病的先进手段,CAG是目前临床诊断冠心病的“金指标”,能准确判定动脉狭窄的程度,部位和支数。本文以CAG 的阳性率为100%,则动态心电图诊断冠心病的阳性率为77.8%,运动平板敏感性69.4%,差异有统计学意义此与文献报道结果一致。

本组运动平板检查阳性率为69.4%,能够对冠心病的诊断和冠状动脉的狭窄程度进行初步判定;随着心肌缺血程度发展,冠状动脉病变支数逐渐增加。运动平板是所有常用器械运动中引起心脏耗氧量最高的方式,是通过一定负荷量的生理运动增加心肌的耗氧量及心脏作功,使冠状动脉在原来狭窄基础上供血急剧减少,诱发和加重心肌缺血,从而出现运动心电图的异常改变或心绞痛等心肌缺血表现。冠状动脉狭窄超过85%,可引起休息时缺血型ST段改变。另外运动平板与心脏对应导联的sT段改变,可判定心肌缺血部位和相应的冠状动脉情况。冠状动脉因不同病变、不同位置与支数,对运动试验的敏感性有较大影响,多支病变、左主干及左前降支近端者敏感性较高,而右冠状动脉、左旋支及血管远端较低。原因为其病变所致缺血范围较小或伴有较丰富的侧支循环而运动心电图难以表现出来。运动平板能对冠心病患者进行运动耐量和预后判断以及对重建冠状动脉血管的评价,已被冠状动脉造影和冠状动脉储备能力的生理研究所证明,有较高的预测准确性 。本组动态心电图的阳性率为77.8%,阳性率较高,但记录时间长,能够将24 h ST段的变化完整准确记录下来,易于捕捉到冠心病的缺血型ST段改变,已成为院外和日常活动时心肌缺血的主要无创检查手段,动态心电图有助于确定心肌缺血的部位,持续时间和严重程度。但是由于冠状动脉血流尚可满足心肌需氧,可不表现出对应导联的ST段异常和心绞痛,只有在冠状动脉血供下降至正常的30%65%时才能表现出对应导联的ST段异常,故冠心病的心肌缺血与Holter检查阳性有平行关系。TET及Holter出现假阳性,同诸多因素有关,可受患者的体位、情绪、进食、吸烟、饮酒、植物神经功能紊乱及营养过剩、代谢综合征、过度换气等因素的影响。另外,Holter诊断心肌缺血的假阳性率比较高,其主要原因可能是由于ST段变化受到诸多因素的影响,如患者的体位、情绪、药物、进食、吸烟、植物神经功能紊乱等。因此,在判断动态心电图改变的临床意义时,要剔除影响因素,注意受试者年龄、性别及所处的状态,再根据其他辅助诊断以及临床资料进行综合分析,必要时作随诊观察。

总之,尽管动态心电图与运动平板检查的评价指标和应用范围尚有其局限性,但只要科学地分析,二者仍然是目前最简便、实用和可靠的无创性检测诊断冠心病的方法,可为进一步选择冠状动脉介入治疗提供合理的筛选依据,提高冠脉病变诊断率,减少患者不必要的负担。联合检测二者均阳性时,应高度怀疑早期复极综合征合并冠心病。需及早行冠脉造影检查确诊。

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