浅谈病历档案管理及其价值

王春兰

病历档案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，通过医生的望、触、叩、听和各种检查后，由医生记录下来。本文将就病历档案管理阐述一管之见。

一、病历档案是看病的记录

1、病历档案是医患临床治疗实践的原始记录，是病人的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。由于病历档案记载了医护人员在临床工作中收集和占有的第一手资料，它记载了医务人员对患者病情掌握程度及诊断治疗过程。因此，它将为后来的诊断治疗工作提供重要依据。

2、病历档案在一定程度上反映一个医院的发展史。如果离开了病历档案，医务人员对一些复杂的病症难以作出正确的诊断和合理的处理。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。

3、病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，是疾病诊治全过程的真实记录，是评价医疗、护理质量的依据，也是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料；是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据。简而言之，即患者看病医者记实所形成的“案卷”。

二、病历档案的形成

我国医院历史不足200年，科学而完备的病历档案管理也不过近80年的时间，随着医疗事业和医院工作的发展，病历档案管理工作逐渐成为医院一个相对独立部门。病历档案是医务人员记载患者疾病诊治过程中，接受检查、诊断、护理、病情发展经过的全部医疗文件材料，它记录了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。病历档案作为一项专门档案有其自身的特点和形成规律，从医疗工作、医学教育和医疗科研对档案资料使用的实际价值和病案管理的角度来讲，病历档案的形成特点集中体现在三点上：一是以一个患者的治疗过程记实所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医务工作者。病历档案材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验是由诊治医护群体完成的。三是一个病人的一次门诊或入院治疗即构成一件病历档案，一个病人少由一日一月，多则一年数年甚至数十年的治疗过程直至死亡的诊治时间段也构成一件完整的病历档案。病历档案由门诊病历和住院病历两部分组成，住院病历由医院存档，门诊病历由患者保存。

三、病历档案管理的方法、程序与要求

1、要及时、科学地整理、分类、归档。医院的病案数量大、时间性强，加上病种复杂，病案整理、分类、归档的任务很重，时间紧，要求高，必须做到及时科学，明确分工，落实责任，可实行一竿子插到底的分工法。即从病历的整理、分类、归档都由一个人完成，一个人负责3-4个科室，并对回收的病案做到齐全完整，包括健全检索系统等。如姓名索引、分科索引、疾病分类索引、死亡病人索引、病案号索引等。

2、病历档案室负责系统整理归档的病历材料，组合案卷，编写案卷号，统一排列上架。

3、要积极为医生总结临床经验，提供完整的病案资料。

4、积极为医院领导提供可靠的第一手依据，帮助领导掌握情况，指导工作。

5、要建立和健全病历书写制度和病历质量检查评比制度，规定病历书写的要求、内容。制定护士、医师、主治医师、主任医师各自的责任和奖励办法，定期开展检查评比活动。

6、要建立和健全病历档案管理的借阅、查阅制度。对住院24小时以上的病人要规定有完整的病历。对出院、转院或死亡的病历要规定在24小时内完成，并由病案室统一回收。对补写（如实的有效的证明手续）病历记录、查阅统计病例等，则规定要在病案阅览室进行。

7、要建立健全病案管理人员的工作制度和岗位责任制，使病案管理工作人员做到目标明确、责任清楚、奖罚分明。

四、病历档案的收集与整理

（一）患者住院治疗期间的病案形成的编排顺序。1、体温表、医嘱单（均按日期排）。2、治疗计划、病历、病程记录、麻醉记录等均按日期先后排列，转科病人则将转入科病历、病程记录、麻醉记录、手术和术后记录等放在转出科前面。3、各种治疗报告、会诊记录、X线报告、透视拍片报告、胃液分析报告、心电图表、照片等，各依类集中，按日期排。4、检验记录单，各种化验回单。5、病理检查回单、治疗图表（含治疗全过程和中医处方）。6、手术报告单、住院病案首页、入院前门诊病案、手术签字单、相关行政文件、护理记录单及其他往来文件。

（二）患者出院病案固定装订时的编排顺序。1、目录页，包括诊断、手术、出（入）院日期等，由病案管理人员填写。2、首页，包括姓名、年龄、地址等，由住院部或病案管理人员填写，其他项目应由住院部主治医生填写。3、照片。4、有关患者疾病治疗及证明文件。5、病历材料，包括入院记录、病史主诉、现病史、往病史、家庭病史、体检检查、初诊记载、拟诊讨论记录。6、病程记载，包括治疗过程的记录（按日期先后排）和病程、转科和会诊的记录、X线、透视和胃液分析报告、麻醉、手术和术后的记录，心电图表的报告单、出院记录及其他有关疗程进展的记载。7、治疗图表，包括治疗全过程如糖尿病记录表等。8、治疗计划，化验检查登记，各种化验报告，病理检查回报单，特别护理记录，体温、脉膊表、中医处方。9、医嘱单，入院通知单。10、随诊或回单记录，护理记录。

（三）病历档案的管理方法，出院患者的病案文件材料依顺序组织编排妥当之后，应由病案管理人员对该患者的所有病案材料认真复核一遍，核对无误后装订。并在病案袋（盒）封面填写病案号、姓名及诊断，将病案放置在病案室的病案架上，相关科室主任及主治医生及时来病案室阅查审核，符合要求者依次签名盖章放入病案室暂存，由病案管理人员完成编目，而后按病案顺号上架存放保管。

五、病历档案的使用价值

1、病历档案是医务人员临床、科研的第一手资料，也是医务人员对疾病诊断和处理的科学结晶，是提高医疗质量的重要基础工作。

2、病历档案是医院管理中的重要资料，是监督和检查全院工作，进行科学管理的可靠依据。病历档案是由对患者长期诊断治疗过程中形成的病史资料转化而来的，它为培养医务人员和搞好医学科研提供真实教材。一些罕见病例和疑难病例档案常被当作教材进行科研使用。一份完整的病历档案，对医学教学来说是一本活的教科书，也是医学科学研究的重要资料。

3、病历上记载了大量信息。病历档案记载了患者的病情变化、治疗效果和用药疗效的全过程，为此，人类医学发展之初始，就相当重视病历档案的收集和整理，单从我国古代诸多著名医学著作的立说过程即可说明这一点。

4、病历档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。随着科学技术的发展和人们知识水平的提高，病历档案的利用机会日益增多，其效益越来越大，凭证作用越显重要，落实政策、复查申诉案件、处理各种肇事、事故、纠纷、伤残、鉴定、司法鉴定及出国人员的出生证明等，都无一不需病历档案所提供的资料才能得以佐证。

5、病历档案是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。它不仅真实地提供各种疾病发生、发展、疗效及死因等各种分析材料，而且还为疾病的流行学调查及寻求疾病防治措施和考核其效果提供科学依据。