公立医院法人化、行政化纠葛

顾昕

新医改方案指出了公立医疗机构法人化改革的阳关大道，但“收支两条线”这个独木桥的搭建，极有可能把公立医疗机构改革引向一个混沌不明的模糊地带。

新医改的重点和难点之一，就是公立医院的改革。由于新医改方案强调公立医院回归“公益性”，但又没有说清楚什么是“公立医院的公益性”，从而令公立医院的改革缺乏方向。在新医改实施方案确定的未来3年五项重点工作中，公立医院改革是最后一项，其基调是强调试点，“积极探索”，这其实就意味着公立医院的全面改革是3年后的事情。

如果改革的共识尚未形成，积极探索试点是好事。问题在于，探索什么，试点什么？

从2005年新医改大争论开始，直到2009年新医改方案出台，关于公立医院的“改革”举措或思路，可谓五花八门，但归结一下，大体上有两类：其一是法人化，其二是行政化。

法人化是公立医院公益性的真正保证。

管办分开：法人化“大道”

公立医院法人化是“市场派”的核心主张，明确载八了新医改方案。这恰恰说明，那种将新医改方案定调为“摈弃市场化”的评论，恐怕是别有用心。

新医改方案在第一条“指导思想”中重申了“四分开”原则，即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。

新医改方案的第八条呼吁各地“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，并具体要求各地“落实公立医院独立法人地位”。

新医改方案第九条中明确：“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任，有激励、有约束，有竞争、有活力的机制。”

其中，“管办分开”是公立医院改革的核心，因为中国公立医院混乱的核心问题就在于管办不分。中国大多数医疗机构都是公立的，其中绝大多数又隶属于卫生行政部门，形成了等级化、行政化的事业单位体制。公立医院一方面借助行政的力量在医疗服务市场上大展“商业化”的拳脚，另一方面又受制于行政化的体制而无法走上多元的发展道路。所有的公立医院都有行政级别，它们只能在行政“鸟笼”中发展。

管办不分的一个严重后果是监管失灵。由于管办不分，行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度。由于管办不分，卫生行政部门也就无法成为全行业的监管者，因为有些监管对象比自己行政级别高，同时，自己手底下有直属机构，当然不可能做到监管的一视同仁。卫生行政部门成为全行业的管理者，这句话说了8年，还是没有实现，根本原因就在于管办不分的体制。

因此，推动公立医疗机构的“管办分开”，一方面可促进公立医疗机构改革，给予其更大、更多元的发展空间;另一方面还可以使卫生行政部门的监管“硬起来”。

要实现管办分开，必须推进公立医院的法人化。具体来说，就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。之后，公立医疗卫生机构只有规模大小、名气大小、专科与综合之分，而不再拥有行政级别。

在行政脱钩之后，医院理事会（或医院管理委员会）是法人治理的核心，由医院的重要利益相关者代表（包括出资者、医护人员、消费者或社区代表等）组成。政府作为公立医疗机构的出资者，当然可以派理事进入理事会。各地卫生行政部门中不少人总是担心公立医院法人化之后就会成为脱缰的野马，这完全是杞人忧天。

医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。如此一来，医疗机构的管理者可以名正言顺地成为（相对）高收入者。“以药养医”、“商业贿赂”等乱七八糟的事情会大幅度减少。在现有行政化的体制中，医院的院长和医生们都是所谓的“干部”，享受“半公务员待遇”，合法的收入不高，于是只能通过其他途径来增加收入。

有人认为，公立医院法人化就是企业化，因为国有企业改革就是走法人化的道路。这话只说对了一半。国有企业改革的成功之道固然值得公立医院改革借鉴，但是另一个事实是，全世界市场经济国家中的非营利组织，无论是公立的还是民营的，都是真正的独立法人。以行政化，等级化的事业单位方式来组织非营利机构，是计划体制的遗产。实际上，在市场经济国家中，非营利组织的发展更加健康，其发展经验更值得我们学习。与国际接轨，这才是中国公立医院法人化改革的真正出路。

收支两条线：行政化“独木桥”

然而，在公立医院法人化改革的康庄大道上，还有一些计划经济时代留下的顽石，阻碍着改革的顺利前行。最大的顽石就是所谓的“收支两条线”，即公立医疗机构依然可以收费，但是其收入要上缴卫生行政部门，其支出由卫生行政部门核定并配置。

“收支两条线”有两种：一是全额的，二是差额的。“全额收支两条线”，是指公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨;“差额收支两条线”，是指政府对公立医疗机构实行“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”的所谓“财务管理方式”。

本来，有关部门主张在城乡社区卫生服务体系中实行“全额收支两条线”，而在公立医院中实行“差额收支两条线”。这也不奇怪，颇有一些大中型公立医院的收入上亿元;如果真要搞“全额收支两条线”，恐怕中国的运钞车将出现短缺。

推行“收支两条线”的目的，据说是为了切断公立医疗机构业务收入与其人员收入的关联，从而终结“供方诱导患者过度消费”的现象以及“以药养医”的行为。同时，在政府提供财政补贴的情况下，公立医疗机构可以维持低价运行，以保持所谓“公益性”。为了提高医护人员的工作积极性和效率，使低价运行持续下去，政府部门必须不断地对公立医疗机构实行“绩效评估”，指挥医护人员好好为人民服务

在很大程度上，“收支两条线”意味着公立医疗机构的收支由政府掌控这不仅仅是财权的问题，这些公立医疗机构采购医疗设备和药品的权利，也都回收到卫生行政部门加上一直掌控在政府手中的人事权，公立医疗机构的人财物三项大权全部由政府掌控如此一来，公立医疗机构的法人化和自主化都将中止。公立医疗机构根本就不是独立的法人了。各地卫生局成为公立医疗机构的“总院长”，这些机构成为卫生局的科室

很显然，一旦推行所谓的“收支两条线”，公立医疗机构作为卫生行政部门下属的“科室”，固然没有任何动力诱导患者过度消费，但它们是否有足够的动力为民众提供良好的服务，是否有积极性来改善服务，是否有可能发展壮大，都成问题了。既然辛辛苦苦收来的钱都要上缴，能分下来多少钱取决于政府部门领导人的好恶，那么对它们来说，最保险的策略就是不好不坏，甘居中游。

这种所谓的“改革”根本不是改革。这样的理念，这样的措施，这样的手段，恰恰就是计划经济时代的国有企业特征。当时的国有企业就实行“收支两条线”，所有的利润要上缴其支出则根据国家制定的计划执行。为了激励国有企业具有生产积极性，政府打破脑袋想出各种办法，评劳模、选先进、发奖金。结果是什么呢？中国的确有王进喜这样的劳模，也有大庆这样的先进企业，但是国民经济却到了崩溃的边缘。

将公立医院带回到行政化的老路，这样的“改革”理所当然地遭到各地广大公立医院的抵制。卫生部副部长黄洁夫明确指出，“收支两条线”就是回归计划体制，是“死路一条”卫生部部长陈竺也第一次明确。将在社区卫生服务中心，包括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线”，在公立医院改革中暂不实行

尽管如此，走回头路的风险依然存在。新医改方案实际上已经指出了公立医疗机构法人化改革的阳关大道，但是也搭建了以“收支两条线”为核心的独木桥，极有可能把公立医疗机构改革引向一个混沌不明的模糊地带。

（作者系北京大学政府管理学院教授）

编辑 王何畏 美编 虎妹