保留胰腺的十二指肠肿瘤的手术疗效临床分析

陈树军　张少军　郎晓讴　张春阳

[摘要]目的：探讨保留胰腺的十二指肠切除术(PSD)的临床应用。方法：回顾性分析行PSD患者的临床资料。结果：本组包括6例早期恶性肿瘤，3例潜在恶性肿瘤，3例良性肿瘤。结论：保留胰腺的十二指肠切除术治疗十二指肠周围的良性和某些低度恶性病变是一种较为理想的选择。

[关键词]十二指肠肿瘤；保留胰腺的十二指肠切除术

[中图分类号]R656.6[文献标识码]C[文章编号]1674—4721(20a9)02(b)—160—01

胰腺十二指肠切除术(whipple手术1创伤大，术后并发症多。保留胰腺的十二指肠切除术(PSD)，逐渐在开始推广。我院2001年6月～2008年10月对12例患者开展PSD。现总结报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

12例中男7例，女5例；年龄42～77岁，平均57.6岁。腺癌6例，其中，患者有进行性黄疽，经B超、CT检查诊断为壶腹部肿瘤，术中冰冻切片为十二指肠黏膜重度不典型增生，术后病理十二指肠乳头中分化腺癌，侵及肌层，无淋巴结转移2例；十二指肠乳头腺瘤癌变，无淋巴结转移4例；平滑肌肉瘤1例，以上腹部包块及黑便就诊；潜在恶性十二指肠间质瘤2例，首发症状为间断黑便和上腹部不适：十二指肠乳头腺瘤1例，绒毛状腺瘤2例，首发症状为上腹痛伴黄疸或黑便。术前均经CT及内镜检查诊断为十二指肠占位病变，术中冰冻切片检查与术后病理诊断相符。12例均为择期手术。

1.2主要手术步骤

①Koeher切口游离十二指肠，常规探查明确病变部位和手术可行性。②切断Treize韧带后将空肠近心端在肠系膜血管后向右上腹牵引，游离第3、4段十二指肠，必要时结扎胰十二指肠下动脉。③常规切除胆囊，经胆总管插管至十二指肠乳头做引导于肠壁外切断十二指肠壁的胆管、胰管。分别插入胆管、胰管的引流管，作为十二指肠乳头重建的标记。④从十二指肠乳头周围的黏膜固有层外小心游离十二指肠降部直至十二指肠球部，使胰头与其分离，于幽门下或十二指肠球部以下切除十二指肠。⑤分别行胆管、胰管与空肠的端侧吻合，即用不吸收无损伤缝线全层吻合胰胆管与空肠肠壁，外加空肠浆肌层与胰腺包膜的缝合。⑥行胃空肠或十二指肠空肠端端吻合。

2结果

平均手术时间(225.5±18.5)min，术中平均输血量(425±54.5)ml，平均住院时间(21.5±6.4)d，无手术死亡和近期严重并发症，出现2例胃肠吻合口梗阻，2例术后肺内感染，2例术后胃排空延迟。随访12～48个月，12例患者现均存活。无严重的胃肠道症状。2例潜在恶性十二指肠间质瘤患者，随访48个月无局部复发或转移征象。

3讨论

3.1PSD的手术适应证

保留胰腺的十二指肠切除术(PSD)的临床应用逐渐广泛。大部分人认为PSD术式的适应证有：①良性十二指肠疾病或癌前期病变，如巨大腺瘤、绒毛状腺瘤等；②低度恶性十二指肠肿瘤如平滑肌肉瘤；③晚期十二指肠癌的姑息性切除；④无法修补的单纯性严重十二指肠损伤。结合术中探查情况而做出选择，良性病变、低度恶性肿瘤及早期癌即癌肿未侵透肠壁，术中探查无淋巴结转移选择此术式为佳。同时术中冰冻切片检查确保吻合端无肿瘤浸润。

3.2PSD的治疗效果

PSD术式的优点主要体现在：减少吻合操作过程，缩短手术时间，降低手术并发症的发生；完全恢复胃肠道的解剖连续性，保留正常的消化功能；同时不切除胰腺组织，维持胰腺内、外分泌功能的完整。因此，PSD II缶床应用成为可能。根据十二指肠切除平面与乳头的关系，把PSD术式分为3型：I型保留乳头和十二指肠后壁；Ⅱ型仅保留乳头；Ⅲ型全部切除十二指肠包括乳头。本组全部采用Ⅲ型。PSD术式的并发症有胰漏、出血、腹腔感染、胃排空延迟等，多是可以通过非手术疗法治愈。

3.3手术中的体会

PSD在分离胰头和十二指肠时，要尽量靠近十二指肠壁操作，寻找无出血的分离间隙，在十二指肠与胰头之间稍加张力更便于分离，必要时可残留一层薄的十二指肠浆肌层，避免出血过多和损伤供应胰头的血管。游离十二指肠第3、4段时，亦要靠近十二指肠壁操作，避免损伤由肠系膜上动脉发出供应空肠的血管。避免张力是预防吻合口漏、胰漏，胆汁漏的关键。术者必须熟练掌握whipple手术，如果术中必要，可随时中转为whlpple手术。