缺血性脑卒中防治的经济效能分析

刘　斌　刘国荣　王宝军

[摘要]随着脑卒中发病率的增加，脑血管疾病已经成为威胁人类健康的主要病因。脑卒中不仅带来了身体病症和生活压力，更给患者及其家属带来严重的经济负担。本文对近几年国内外的循证医学进行分析和整理，从脑血管疾病的治疗和预防等方面对脑卒中的成本效益进行了阐述。

[关键词]脑卒中；防治；经济效能

[中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1674—4721(2009)02(b)—004—03

在世界不同地区或不同人种中，脑卒中都是死亡和致残的主要原因。它不仅是老年人的常见病，也是年轻人(15－40岁)的高发病。据文献报道，年轻人缺血性脑卒中的发生率占所有年龄组脑卒中的10.6％。脑卒中已成为我国人群的第一位“健康杀手”。WTO近来公布的全球莫尼卡方案研究结果表明，中国脑卒中的发病率为250/10万，仅次于俄罗斯的西伯利亚地区(300/10万)，居世界第二。700万左右的脑卒中患者中，70％的患者正忍受着不同程度残疾的折磨，并以每年新发病例120万～150万、死亡80万～100万的速度递增，每年直接或间接经济损失高达数百亿元，给家庭和社会带来了巨大的精神和经济负担。

预防和控制脑卒中是当前卫生工作的重要课题之一，本文主要阐述和研究脑卒中给患者及其家属带来的经济负担，以寻找减轻脑卒中患者经济负担的途径，提高卫生保健工作的经济效益。从而合理地分配和使用卫生资源。

1卫生经济学分析方法

卫生经济学分析方法主要有成本效益分析、成本效果分析和成本效用分析三种。其中，成本效益分析是评价规划公共项目和比较不同选择方案的合理方法，它采用货币值计算效益和成本，但在实际应用中存在一定的局限性，因为卫生干预项目难以用货币单位估计挽救的生命价值或健康改善的价值。成本效果分析和成本效用分析是成本效益分析的主要可供选择形式，成本效果分析指用非货币价值评价各种健康干预的结果与成本，而成本效用分析是成本效果分析的一种特殊形式，它反映了对干预项目所带来健康结果的偏好。

2脑卒中防治的经济效能分析

2.1脑卒中单元

脑卒中单元指在医院的一定区域内，一个针对脑卒中患者的、具有诊疗规范和明确治疗目标的、多学科专业人员治疗和护理的医疗综合体。它不是一种具体的疗法，而是一种针对脑卒中患者的科学管理系统。在目前所有缺血性脑卒中的治疗中。最为有效的方法是脑卒中单元。墨尔本大学的一项关于脑卒中单元治疗脑卒中的经济效能分析对395名入组的脑卒中患者进行了调查，将患者随机分入3个不同的治疗组，包括脑卒中单元、机动治疗组和传统的治疗组，经过28周的观察分析，3组患者的平均治疗费用为脑卒中单元组15 383澳元、机动治疗组15 903澳元、传统治疗组11 558澳元，脑卒中单元治疗和机动治疗组的费用明显高于传统的治疗组的费用，但从治疗结果来看，治疗明显有效的3组分别为脑卒中单元组(353％)、机动治疗组(15.8％)和传统治疗组(3.6％)，并发症的发生率3组分别为5.9％、15.8％和25.0％，可见脑卒中单元治疗组的并发症发生率明显小于其他两组，效能比较高。国内的一些相关报道得出了与上述研究类似的结论。薛嘉等口通过对200名脑梗死患者的调查研究、采用费用效益分析法发现按平均住院费用计算的费用效益分析，①神经功能缺损评分：脑卒中小组较普通病房组神经功能每减少1分，少花费736.59元。②运动功能评分：脑卒中小组较普通病房组运动功能每增加1分，少花费317.48元。③日常生活能力评分：脑卒中小组较普通病房组日常生活能力每增加1分，少花费410.05元。脑卒中小组治疗在不增加急性期平均住院日的基础上，花费同样的费用可以得到更好的疗效。两项研究虽然结论不尽相同，但是都说明了脑卒中单元治疗脑卒中相对于传统的治疗有更好的效能比。

2.2溶栓治疗

对于急性缺血性脑卒中患者来说，溶栓治疗仍然是目前直接而有效的治疗方法。它可以使一些闭塞的血管在短期内再通。从安全性来看，一项Meta分析汇总了13项研究，基线NIHSS评分14分，37.1％的患者溶栓效果好，总的症状性出血的发生率为5.1％，死亡率为12.9％。一项荟萃了11个随机、安慰剂对照试验的Meta分析结果表明，溶栓治疗并未增加死亡率(OR=1.07，95％CI=0.80～1.39)。从经济效能方面来看，溶栓治疗在初期需要增加检查、化验等必要的费用，同保守治疗相比，在急性期治疗的过程中要增加患者的费用支出。一项国外的研究表明，从短时期内看，溶栓治疗与保守治疗相比没有表现出明显的效能比优势，但是从长远来看，接受溶栓治疗患者的年功能改善率明显高于保守治疗的患者，在第一年里ICER(eost-effecfiveness ratio)从55 591美元降到46 243美元。由此可见，缺血性脑卒中的溶栓治疗不论是从安全性上还是从经济效益方面都是治疗缺血性脑卒中的首选方法。

2.3早期功能康复

随着目前医疗技术的不断发展，脑卒中患者的死亡率已有所下降，但是致残率却明显上升。现已证明，早期康复能促进神经功能恢复，降低并发症及残疾率，提高患者的生活质量。并提高脑梗死的治愈率。国内外有资料表明，脑卒中患者的康复介入越早，其功能恢复与整体疗效就越好。早期康复可以预防和减少并发症(关节挛缩、肌肉萎缩、肺部感染、尿路感染、压痛、静脉血栓形成等)，还可促进脑的侧支循环及病灶周围组织或健侧细胞的重建及代偿，从而促进脑的可塑性。国内的一项研究将脑卒中患者分为2组，一组采用早期规范三级康复治疗，另一组采用普通的脑卒中治疗方案，结果表明，康复组通过规范的三级康复治疗后各项测评、量表每增加1分需花费的钱比对照组少，具体为日常生活评分每增加5分少花费243.19元；综合功能评分每增加1分少花费64.03元：运动功能评分每增加1分少花费33.8元。从中可以发现。早期规范的康复治疗是一种经济而有效的治疗脑卒中的方法。

2.4二级预防

2.4.1抗血小板治疗抗血小板聚集药是预防和治疗缺血性脑卒中的众多药物中研究最充分、证据最多的一类药物。阿司匹林(ASA)是目前花费最少、研究最广、应用最普遍的抗血小板聚集药物。1994年，研究证明缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)后的患者，使用ASA预防脑卒中再发(长期二级预防)肯定有效。2003年的Cochrane系统评价纳入9项关于缺血性脑卒中急性期抗血小板聚集治疗的随机对照试验，证明缺血性脑卒中患者急性期使用ASA(早期二级预防)肯定有效。ASA是目前在脑卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小板聚集药物。2006年发表的氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成高危患者及对缺血事件的稳定、处理和规避

试验(CHARISMA)结果显示，对于心脑血管事件高危患者(一级预防)和心脑血管疾病患者(二级预防)，单纯ASA治疗组疗效和氯吡格雷加ASA组无显著性差异，但氯吡格雷组出血并发症的发生率显著高于ASA组。该试验再次肯定了ASA是心脑血管事件一级、二级预防中长期应用的最基本的治疗方案。大量的循证医学证据确立了ASA在缺血性脑卒中二级预防及急性期治疗中的地位。一项研究对抗血小板治疗的成本效用进行分析，毛成本核算时单独使用阿司匹林每个生活品质调整的生存年份成本为30英镑，而阿司匹林合用潘生丁每个生活品质调整的生存年份成本为1600英镑。在进行净成本核算时，阿司匹林在每个生活品质调整的生存年份可以节省900英镑，阿司匹林和潘生丁合用每个生活品质调整的生存年份成本约为740英镑镑。

2.4.2控制血压国内外几乎所有研究均证实，高血压和脑血管病事件危险性之间的关系是连续一致、持续存在的，高血压是最重要的、独立的脑卒中危险因素，血压越高，发生脑卒中的几率也越大。血压降低与脑卒中危险降低呈剂量反应相关性，每降低收缩压10mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)可降低31％的脑卒中危险。台湾一份关于老年人血压监测的成本效益评估表明，经常进行血压监测，可以预防由于高血压并发症带来的不良事件的发生，每年可以节省34570～37890台币的医疗相关成本，还可以提升大约128天的生存期间。另外一份日本抗高血压药物成本效益分析表明，高血压病及其并发症给患者带来了极大的经济负担。研究以高血压患者每天服用阿哲地平16mg及奥美沙坦20mg为例，每天的治疗费用平均为253日元，一年的费用大约为91080日元，因高血压按每月到医院看病一次计算。每年需支出质询费、处方费及其他费用大约为58 800日元，但是由于高血压引发的脑卒中的治疗费用具体为脑梗死904 000日元、脑出血1 841 000日元、蛛网膜下腔出血3 799 000日元，此外还有大约每年213 000日元的脑卒中进入慢性期的费用。由于部分脑卒中患者丧失生活及劳动能力。每年至少需要454 277日元的护理费用。

2.4.3降低胆固醇血清胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关，也是冠心病的重要危险因素，而与脑卒中的关系尚不明确。积极降低胆固醇预防脑卒中再发试验(SPARCL)结果显示，在人组前1-6个月内发生过1次脑卒中或TIA的患者中，经过平均4.9年的随访，接受阿托伐他汀的患者的主要心脑血管事件的绝对危险降低3.5％(P=0.002)，显著降低再发脑卒中危险(RR=0.16，P=0.03)。香港的一项利用普伐他丁作为二级预防脑卒中的成本效益分析表明，通过服用普伐他丁降低血脂，每年可以节省用于支付由于患脑卒中而导致肢体残疾的老人在医院的治疗费用为39 861 322港币；可以节省由于肢体残疾而需要他人护理而支出的费用为2 859 293港币；如果加上其他一些潜在的节约成本，每年可以减少脑卒中的预防支出约46 704 975港币。

2.4.4治疗、控制糖尿病糖尿病是脑卒中的独立危险因素。糖尿病患者缺血性脑卒中的相对危险度大约是非糖尿病患者的2-3倍，糖尿病患者脑卒中的发病时间较非糖尿病患者要早10年，其中以2型糖尿病为主。大约40％患有糖尿病的脑卒中患者需要康复治疗或进展成为慢性病程，另外有13％患有糖尿病的脑卒中患者需要接受家庭护理。美国另一项研究发现，2000～2001年，美国密西根州2型糖尿病患者如果没有其他合并症，每年因治疗糖尿病的花费的基数是1684美元，但是如果合并脑血管病。那么他一年的医疗支出将是基数的1.3倍。可见糖尿病患者不但要支付本身治疗糖尿病的费用，如果合并严重的合并症而导致身体功能受限，将会给患者带来更大的经济损失，同时还将以降低生活质量为代价。预防和控制糖尿病将明显减少其对全身多脏器的损害，并减少脑血管疾病的发生，降低患者医疗支出，以改善患者的生活质量。

此外，吸烟和饮酒也是脑血管疾病发生的危险因素。吸烟是脑卒中发病的一项可调控的危险因素，大约18％的脑卒中事件由大量吸烟导致；有充分的证据显示，慢性酒精中毒和酗酒是所有脑卒中亚型的危险因素。有嗜酒习惯的缺血性脑卒中或TIA患者，应戒酒或减少饮酒量。

综上所述，脑卒中已经成为威胁人类健康的主要原因，同时也给患者的家庭带来了经济负担，国内外很多专家学者已经开始关注脑卒中治疗及预防的经济学效能问题。本文通过对近年来国内外相关报道文献的进行分析整理，从脑卒中治疗及预防的几个方面阐述了治疗和防止脑卒中的重要性意义和经济学效益，从而为合理配置有限的医疗资源提供参考。