小腿带蒂逆行皮瓣修复足跟足底皮肤缺损的护理

刘　丹

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.134

严重创伤所致的足部皮肤缺损常合并骨、关节、肌腱及神经血管的外露，是皮瓣修复的最佳适应症。我院自1994年开始先后应用小腿带蒂逆行皮瓣移植修复足跟、足底皮肤缺损164例，在医护人员的的共同努力下全部成活。术后随访3～18个月(平均6个月)绝大多数病人无不适感觉，对于足的行走，持重和吸收震荡等功能无影响，现将护理体会总结如下。

临床资料

本组164例，男98例，女66例；年龄5～60岁，平均35岁，均为机械性损伤。急诊修复96例，择期修复68例。其中足跟102例，前足底58例，全足底4例，均应用小腿带蒂逆行皮瓣修复效果满意，术后半年伤足可直接负重。

术前准备

心理准备：心理因素能治病，也能致病，此类病人手术复杂，创伤大，术后被动体位时间久，难受，生活不能自理，这些对病人打击很大，病人既担心手术效果，又担心术后功能的恢复。为此我们要详细地向病人及家属介绍手术的必要性和重要性、手术方法及术后注意事项，耐心解答病人提出的问题，同情关心安慰病人，帮助其解决实际困难，使病人情绪稳定，在心理上获得安全感和信任感，消除其紧张、焦虑、恐惧的情绪，能正视自己的疾病，树立信心，愉快地接受手术。

完善各项术前准备：手术前进行皮肤准备，根据足跟、足底特点和功能以及损伤程度，一般要求供区的皮肤质地好，要有一定的厚度，能抗震、耐磨、血循环好，并能恢复感觉的皮瓣。确定供区后医生用彩笔画线，作出标志，护士注意不可在此区作静脉输液、抽血等操作。对择期修复的病人，要做好术前供区及术区的皮肤清洁准备。训练病人床上大、小便以适应术后卧床的需要，劝其戒烟，做好皮试及交待禁食、禁饮等事项。对于急诊修复的病例，应进行彻底清创或扩创，切除所有污染、坏死的皮肤及皮下组织。对于同时合并深部组织损伤的病例，应一期纠正畸形，牢固的骨支架内固定，恢复血管、神经肌腱的连续性。

术后护理

病人术后送监护室，室温在25℃左右，控制探视，以防交叉感染，病室内定时通风，保持空气清新，每日用紫外线消毒30分钟，并行地面消毒。严禁吸烟，因烟中的尼古丁可致小血管痉挛。

体位护理：术后病人需绝对卧床，患肢制动，采取侧卧位或仰卧位，抬高患足于心脏5～10cm处，以利于血液循环，减轻肢体肿胀。保持患足于功能位，即踝关节保持90°的背伸位。患足抬的过高则不利于动脉供血；过低则静脉回流不畅影响足部的血运。由于此被动体位持续时间长病人难以耐受，因此要经常协助翻身，在交换体位时，嘱病人动作要轻柔，位置要适当，避免皮瓣部受牵拉和受压。随时纠正病人对皮瓣血运不利的体位。保持病人的皮肤及床铺整洁，定时按摩受压部位，预防褥疮的发生。

移植皮瓣的护理：皮瓣移植术后，需密切观察皮瓣血运，通过视、触、膜以及皮温计来判断皮瓣的色泽、温度、肿胀程度及毛细血管反应。应用抗炎、抗凝、抗痉挛三抗治疗^[1]。抗炎即合理应用抗生素预防感染。术后常规应用小剂量肝素钠，将肝素钠1/5支(12 500U)加入低分子右旋糖酐500ml或生理盐水500ml中，缓慢静滴，先快后慢维持6～7小时，应用肝素时需准确记录给药时间和剂量，并注意观察用药后全身情况，注意观察鼻黏膜、口腔黏膜、齿龈的出血，静脉穿刺点的自发性出血以及血尿、血便等，定期采血监测凝血功能，为准确给药和确保治疗效果，提供依据^[2]。皮瓣移植术后需着重防止吻合血管痉挛、栓塞^[3]，除制动、禁烟外，还应重视保温、镇静止痛、解痉等治疗。

术后注意保暖、室内温度应维持在25℃左右，必要时用60W烤灯距患肢40～60cm处持续照射5～10天。以提高局部温度，促使局部血管扩张，减少血管痉挛，改善末梢血运。

疼痛或躁动可引起血管痉挛，术后1周内适当应用镇静或止痛药物，年幼或情绪不稳的病人可用亚冬眠疗法。氯丙嗪1ml/kg体重肌肉注射，每12小时1次，成年可加杜冷丁。全身麻醉病人苏醒时易出现燥动，一旦出现燥动，立即将安定静脉内注射，保持安静。

吻合的血管对血容量不足较敏感，易发生血管痉挛，术前和术中出自血较多者应及时补足血容量，必要时可输新鲜全血和血浆。

对有感染或新鲜创伤的病人行一期皮瓣修复时，因创伤大，渗出多，在缝合皮肤前皮下须留置引流管。其作用不仅有利于切口渗血(液)的引流，保持其清洁，减少术后切口血肿形成和感染等并发症的发生。而且通过直接观察引流物的量和性质，有利于了解和掌握病情的变化，引流管在1～2天后拔出。及时定期换药，防止血痂压迫血管蒂部和皮瓣

健康教育

术后护士应与病人交谈沟通，保持其情绪稳定，心情舒畅，并指导其功能锻炼。

术后嘱病人绝对卧床72小时，患肢制动，密切注意血管危象的发生，术后3天无疼痛时在不影响手术疗效的原则下被动活动足部关节，训练强度应适合病人的功能水平，应缓慢平稳地完成关节现存的最大活动度，术后2周切口愈合就可以拆线，此期是肌组织和肌腱组织水肿期，可增加被动活动范围和次数，做一些理疗，促进侧枝循环建立，消除肿胀。术后3周皮瓣血运良好，软组织愈合可鼓励病人进行踝关节的主动背伸和趾屈运动以及足的内外旋活动，每日3～5次，每次30分钟。术后2～3个月可持拐下地活动，伤足可穿软底鞋，轻轻接触地面，但不宜负重，而后逐渐增加接触地面的时间和频度，并辅助理疗，经常观察足底负重情况，如发现有红肿，起瘢痕则立即停止负重，待完全恢复与愈合后再开始进行锻炼。

经过持拐训练，皮肤耐磨能力有所改善，这时可穿软底鞋行走，至术后6个月方可完全弃拐负重行走。8个月后伤口瘢痕基本软化，足底感觉已经恢复，即可放心活动，早期最好选择旅游鞋、运动鞋等^[4]。

参考文献

1 顾玉东.皮瓣移植临床显微外科学.北京:科学技术出版社,2000:142.

2 何红霞,倪淑红,章明霞,等.1例吻合血管肌皮瓣加腓骨移植修复瘢痕挛缩胫骨缺损的护理.中华护理杂志,2004,(39):822-823.

3 杜克,王守志.骨科护理学.北京:人民卫生出版社,1995:675.

4 蔡锦方,丁自海,陈中传.显微足外科学.山东:科学技术出版社,2002:806.