大学本科急诊医学专业急诊中心实习计划的设计思路

吴 昊 王一镗 张劲松

摘要:随着我国的急诊医学事业迅速发展,相继出现多家培养本科急诊医学专业毕业生的大专院校,因专业相对年轻,对于该类学生的临床实习,和临床医学专业学生相比,存在大纲雷同,实习重点不突出等问题,而急诊专科的实习则缺少大纲、设计不合理,考核无明确标准,易流于形式。作为全国首家设立大学五年制本科急诊医学系的大学,在近十年的实践中,针对急诊医学专业学生在实习过程中遇到的问题,制定了较为完善的实习计划和大纲。本文重点介绍了我系多次修订后较为合理的急诊实习计划及大纲的应用。

关键词:大学本科 急诊医学专业 实习计划 带教方式

近年来,我国的急诊医学事业发展速度很快,这是我国快速发展的经济社会和人民群众日益提高的健康需求所决定的。2003年上半年爆发的SARS疫情,2009年冬季的甲流疫情等,既让急诊医学事业经受了严峻的考验,也给急诊医学事业带来了极好的发展机遇。人才是事业发展的根本,重视急诊医学专业人才的培养是当务之急。目前,我国已拥有了急诊医学专业的本科生、硕士研究生、博士研究生的培养梯队,新型的急诊医学专业人才正在快速成长。人才的建设要从基础抓起,尤其急诊中心的实习是这些未来献身于急诊医学事业的学子初具雏形的关键阶段。作为全国首家设立大学五年制本科急诊医学系的大学,在急诊专业急诊中心实习方面,进行了一些有益的尝试和探索。根据四年本科理论教学的基点,制定了不同于其他临床专业的实习计划。与大临床专业54周内外妇儿轮转实习相比,增加急诊中心实习单元,共12周,适当删减内外妇儿等科室的实习周数,并突出了急诊中心的实习要求和培训计划。

1. 急诊中心的实习目的及要求

与普通临床专业实习不同,急诊专科实习的主要目的是巩固急诊医学的基本理论、基本知识、基本技能。通过三个月的急诊相关实习,较好的掌握常见急诊病种的诊治技能,熟悉急症的急救程序、急症抢救技术操作规程,具有一定的急诊实践能力和应急能力。

专科实习的特点就是细化,对具体病种进行全面把握。因此,将要求具体细化为:⑴掌握常见临床急诊病种的诊疗思维方法和程序、治疗常规、急诊常用药物的剂量及使用方法。⑵掌握常见危重症的诊断,鉴别诊断及救治原则和EICU常用技术。⑶掌握急诊抢救基本技能。⑷熟悉急诊中心规章制度、人员职责、科室管理及工作程序,初步具备一定的急诊应急及组织能力。⑸书写急诊病历(观察室、急诊病区、EICU)不少于12份。⑹初步具备随车出诊救护运送伤病员的能力。⑺熟悉急诊常用药物的应用。

2. 急诊中心实习安排

2.1时间安排:急诊中心实习共12周,其中急诊内科4周,急诊外科3周,EICU(ICU)5周。其中安排集体性教学活动每周1次,其中包括病例讲座、操作技能演示、操作技能教学、病例讨论、教学查房等共12次。

2.2 内容安排:

针对急诊专业的特点,要求掌握下列急诊病症的诊断、鉴别诊断和救治常规:⑴急症症状的鉴别与急救处理,如发热、呼吸困难、昏迷、咯血、呕血与黑便、急性腹痛等。⑵心肺脑复苏,包括初级生命支持及脑复苏等高级生命支持。⑶意外伤害,如淹溺、电击伤、烧伤、自杀、毒蛇(虫)咬(蛰)伤等。⑷休克,如低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克。⑸水、电解质和酸碱平衡紊乱。⑹急性中毒,如急性一氧化碳中毒、有机磷农药类中毒、安定类药物中毒等。⑺多器官功能障碍综合征、播散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征等危重症。⑻初级创伤生命支持及高级创伤的生命支持。⑼严重多发伤和复合伤的处理。⑽紧急手术的围手术处理原则。⑾危重病症的紧急处理,如哮喘持续状态、急性冠状动脉综合征、高血压危象、致命性的心律失常、脑出血、大面积脑梗死、癫痫持续状态、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征、低血糖昏迷、消化道及呼吸道的大出血,儿童高热惊厥、主动脉夹层动脉瘤、头胸腹的严重创伤及严重的骨折等。⑿全身各主要脏器的急性功能不全或慢性功能衰竭进行性加重的处理,如急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。

急诊中心作为处理突发公卫事件的重要基地,常用的基本操作技能必须掌握:⑴现场心肺复苏术,了解人工心肺复苏机的应用。⑵心脏电除颤及自动体外除颤术,了解人工心脏起搏术。⑶气管内插管、环甲膜穿刺和环甲膜切开术和异物卡喉窒息的Heimlih手法。⑷面罩简易呼吸器及机械通气技术。⑸心脏监护、血流动力学等危重症监测技术。⑹微量注射泵及输液泵的应用技术。⑺外周静脉开通、深静脉置管及动脉穿刺和插管术。⑻胃肠减压术、洗胃术及双囊三腔管应用技术。⑼胸腔穿刺和胸腔闭式引流术,了解复苏性剖胸术。⑽膀胱留置导尿管及膀胱穿刺术。⑾诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术。⑿心包腔穿刺和心包切开引流术。⒀清创术及止血、包扎、固定、搬运术。⒁批量创伤病人的初级评估、分检和初步处理的程序以及方法。

了解急诊医学领域内的新进展:⑴MODS及ARDS诊治进展。⑵创伤救治中损伤控制性手术(DCO)进展。⑶介入治疗在急诊医学中的应用。⑷如何提高伤后黄金一小时和急症第一时段的救治水准。⑸几个主要技术(纤维支气管镜、床边B超等)在基础生命支持中的作用。

3. 实习带教方式及参考资料

首次由老师组织急诊片实习生进行一次综合急诊技能演示,从接诊、分诊、基础生命支持开始,到询问病史,体检进行示范或演示,以后由实习生根据急诊患者主诉及病史,体检结果、有关实验室检查及其他检查,讨论诊断、鉴别诊断及救治原则。急诊科常用操作技术由带教老师个别辅导。

急诊内科、急诊外科、EICU分别进行一次临床病例讨论,每次要求实习生准备发言提纲,以实习生发言为主,老师最后总结、评估。在急诊病房、EICU实习期间,由副主任及以上医师带领进行四次以上教学查房,实习生准备,老师提问,以训练并检查实习生的急诊诊疗思维水平。在急诊病房及观察室直接管床4～5张,参与急诊病人诊治的全过程,结束时要求写一份临床综诉。

每2～3周进行一次专题讲座,参考题如下:①心肺脑复苏的最新进展②急性冠脉综合征的诊断与处理③重症胰腺炎的救治④急性中毒救治基本原则⑤发热的诊断与鉴别诊断⑥昏迷的诊断与鉴别诊断⑦重症哮喘的急诊处理⑧多器官功能障碍综合征的现代治疗⑨灾难性事件医疗急救的经验总结⑩院前急救、院内急诊和ICU管理体制的经验与探讨。

实习参考教材:以《急诊医学》教材为主,参阅《现代临床急诊医学》、《急诊外科学》、《心肺脑复苏》、《外科危重病学》、《实用急诊手册》、《袖珍临床急诊手册》、《急诊鉴别诊断学》、《现场急救常用技术》,以及参考各种急诊临床手册和期刊杂志。

参考文献

1.王一镗,加强急诊医学教学的基本建设——祝全国第一个大学本科急诊医学专业的诞生[J].中华急诊医学杂志,2002,11(4):272

2.王佩燕,培养急诊医学专业医师,促进急诊医学发展[J].中国急救医学,2003,23(3):173-174

3.江观玉,急诊医学的理论与实践[J].中华急诊医学杂志,2004,13(1):5-6