商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考

邹　龙

摘要：商业保险参与新型农村合作医疗，是全面落实科学发展观、构建和谐社会的必然要求，是发挥保险辅助社会管理功能的有益探索，也体现了保险业服务“三农”，服务社会的行业责任，同时对新农合合作机制的创新及保险公司开拓农村保险市场和完善多层次的农村医疗保障体系具有重要意义。本文介绍了商业保险参与新型农村合作医疗的现状及取得的成效，并分析了目前存在的问题和风险，对今后商业保险的参合工作提出了建议。

关键词：商业保险；新农村建设；新型农村合作医疗

一、商业保险参与新型农村合作医疗的简介

2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2008年9月30日，全国开展新农合的县（市、区）数达到2729个，参合农民达8.14亿人 ，参合率为91.5%。仅2008年前三季度全国筹集新农合基金达710.02亿元，人均筹资水平达87.2元，支出总额为429.10亿元，全国累计受益3.69亿人次。新农合在减轻农民负担、缓解因病致贫返贫等方面发挥了重要作用。

1.新型农村合作医疗的特点

与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，2009年西部地区地方财政补助不少于人均40元；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立

组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

2.新型农村合作医疗的经办方式

在前期新型农村合作医疗试点和推广过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，一是由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但暴露出专业治理能力不足。二是由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量, 节省管理成本，但由于是第三方付费, 社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。三是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“政府组织引导，职能部门监管，商业保险公司经办，定点医疗机构提供医疗服务的‘征、管、监分离”的模式。

3.保险公司参与新型农村合作医疗的主要模式

按是否承担基金营运风险分类，保险公司参与新农合的运作模式主要分为基金型、契约型和混合型三种。

（1）基金型。由政府负责基金盈亏、保险公司提供管理服务。在这种模式中，政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办新农合运行管理中的工作量比较大的审核支付业务；政府单独向保险公司支付管理费用，不从基金列支，基金亏损由政府弥补，基金结余转入下一年度合作医疗基金。

（2）契约型。采取政府作为投保人、保险公司作为保险人、参加新农合农民作为受益人的保险契约管理方式。在这种模式中，保险公司与当地政府主管部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，按照保险合同方式运作新农合基金，履行保险责任，承担基金运作盈亏。

（3）混合型。介于基金型和契约型之间，是指保险公司代政府管理新农合基金，收取管理费，基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例分摊。

4.保险业参与新型农村合作医疗的内在原因

如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，从而带来很大管理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理人才和技术。因此商业保险公司参与新农合工作，是保险公司与地方政府双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势 ，同时可实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。

二、商业保险参与新型农村合作医疗的主要成效

商业保险积极参与新农合，按照“征、管、监”协调运作的机制，接受政府委托，提供专业化管理和服务，取得了较好的成效：

1.实现了新农合的“征、管、监”分离

保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，也将政府从办医保转为管医保，从繁杂的事务性工作中解脱出来，把主要精力转向筹资管理、组织管理和监督管理，有效地促进了政府职能的转变。

2.降低了新农合的运行成本

保险公司参与新农合，利用已有健全的机构网络、完善的信息系统和专业的人才队伍等资源优势，在较短时期内建立起业务管理机构，减轻了政府设置机构、配备人员的压力。同时，保险公司利用灵活的人事制度，强化了聘用人员的管理和考核，提高了运作效率。

3.提高了新农合的业务管理和服务水平

保险公司利用管理经验和精算技术，配合政府制定新农合方案，提高了方案的合理性；运用风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，提高了方案执行的公开性、公平性和公正性；建立精简的、独立于医疗服务机构的专管员队伍，搭建有效的信息处理平台，提升了新农合的信息化管理和服务水平，提高了农民的满意度。

4.有利于构建多层次的农村医疗保障体系

保险公司利用自身农村资源优势参与新农合，在农村地区逐步建立起基本医疗保险服务平台，增强了农民的风险意识和保险意识，促进了较富裕农民投保商业医疗保险，为构建新农合和补充商业医疗保险相结合的农村医疗保险体系奠定了基础。

三、商业保险参与新型农村合作医疗存在的问题和风险

1.缺乏政策支持和法律保障

现行保险法规对保险公司参与新农合业务没有明确定性，造成保险公司参与新农合的定位不明。保险公司能否持续参与新农合受制于当地政府的决策，政府换届、领导更换等因素增加了保险公司参与的不确定性。缺乏法律保障也造成了部分地区新农合资金不到位或不足额到位，这样从短期来看，保险公司可能因考虑社会效益等因素，积极参与，但从长远而言，由于保险公司权益难以保证，其参与的积极性肯定会受影响。

2. 医疗体制不够完善

目前政策规定不报销自费药品费用，农民、保险公司和有关监督机构要求医疗机构更多地使用公费药品，影响了医疗机构的盈利性，部分医疗机构对商业保险参与新农合存在较大抵触情绪。此外，医疗体制中的不规范现象也导致赔付率人为上升，增加了合作医疗基金经营管理风险。