卷原发性甲状腺功能亢进症326例手术治疗分析

文昌玉

摘要: 目的:总结手术治疗原发性甲状腺功能亢进症的手术效果。 方法:回顾性分析326例原发性甲状腺功能亢进症手术治疗的临床资料。结果:本组326例 出现暂时性甲状旁腺功能低下5例(均治愈)。随访1～10年,治愈319例,治愈率为97.9% 。手术1年后复发7例,复发率为2.1%。无甲亢危象,无喉返、喉上神经损伤,无窒息及死 亡病例发生。结论:手术治 疗原发性甲状腺功能亢进症疗效迅速、持久,安全、可靠,并发症和复发率低,适合于基层 医院应用。

关键词:原发性甲状腺功能亢进症;手术治疗;并发症

中图分类号: R653 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1049-04

原发性甲状腺功能亢进症(甲亢)是临床上比较常见的一种内分泌腺疾病,总患病率约为3.0 %,女为4.1%,男为1.6%[1]。其病因、发病机制至今尚未完全明确,多数学者认 为是一种自 身免疫性疾病。本院自1998年1月至2008年6月,采用手术治疗原发性甲状腺功能亢进症326 例,效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组326例中,男91例,女235例;年龄14～56岁,平均32岁。病程8个月至5 年不等,均有典型的甲亢症状。甲状腺Ⅱ度肿大185例,Ⅲ度肿大141例,合并甲亢心脏病5 例。术前均诊断为原发性甲亢,无手术禁忌证。术后病理检查均示弥漫性毒性甲状腺肿。

1.2 术前准备

经内科抗甲状腺药物治疗3个月以上,使甲亢症状明显缓解。T3、T4正常后 停用抗甲状腺药物,在门诊口服卢戈氏液做术前准备,3次/d,每次10滴。门诊术前准备7 ～10d收住院,入院时若心率超过90次/min,加服心得安(有禁忌证者除外),从20mg /次开始,1次/6h,视具体情况逐渐增加至40～60mg/次,待心率控制在90次/min以下,BMR<+ 20%,腺体缩小变硬,血管杂音减少或消失即行手术。加服心得安做术前准备者,手术前1～2h给药1次。

1.3 麻醉和手术方法

本组170例采用颈丛麻醉,156例插管全麻。全组采用双侧甲状腺次 全切除术加锥体叶全部切除。于胸骨切迹上两横指做横弧形切口,用电刀在颈阔肌与颈深筋 膜间分离皮瓣,上至甲状软骨上缘平面,下缘皮瓣略做游离,颈浅静脉不予结扎。228例不 切断颈前肌群,98例因腺体巨大,切断一侧颈前肌群。切开颈白线后,用食指在甲状腺两包 膜间钝性分离一侧甲状腺前侧和外侧,用甲状腺拉钩往两侧拉开颈前肌群,再辅以7号丝线 缝吊牵拉腺体。先解剖腺体外侧、下极、内侧,依次结扎切断甲状腺中静脉、下极静脉及下 动脉分支、悬韧带和峡部,最后解剖和结扎切断上极动静脉。上、下动脉的近端均采用双重 结扎或缝扎。腺体外侧、下极、内侧及上极游离完毕后,在拟切线处先用纹式钳钳夹腺体 被膜1圈,在甲状腺真被膜内楔形切除腺体80%～90%,锥体叶全部切除,用1号丝线间断 缝合甲状腺残留断面,残留腺体为6～8g。冲洗创面干净,将乳胶管前端剪开成“Y”形放置 于术野,外接闭式引流袋,从内到外依次缝合各层,皮肤行皮内连续缝合。

1.4 术后处理

本组326例术后均不服用碘剂,而使用地塞米松10mg加入液体内静脉滴注,1次/d,连用2～3d。碘剂加心得安合用做术前准备者,术后6h开始继续服用心得安4～7d ,并 逐渐减量至停药。术后暂时性甲状旁腺功能低下5例,表现为手足麻木和轻度抽搐,口服葡 萄糖酸钙2～4g,3次/d,3～5d症状消失。引流管于术后24～48h拔除,5～6d拆线出院。

2 结果

本组326例出现暂时性甲状旁腺功能低下5例,口服葡萄糖酸钙2～4g,3次/d,3～5d症状 消失。随访1～10年, 治愈319例,治愈率为97.9%,手术1年后复发7例,复发率为2.1%。 无甲亢危象,无喉返、喉上神经损伤,无窒息及死亡病例发生。

3 讨论

3.1 原发性甲状腺功能亢进症主要治疗方法

原发性甲状腺功能亢进症主要治疗方法有抗甲状腺药物、放射性碘和外科手术 。抗甲状腺药物治疗使用简便、安全,但治疗时间长,复发率高达50%,部分患者服药 可出现肝损害、粒细胞减少[2];近年来,应用131I治疗原发性甲亢有增多 的趋势,该法安全有效,不需长期服药,且复发率低,被作为成人甲亢治疗的首选[2 ],但其技术条件要求高,基层医院难以开展。甲亢的手术治疗病死率几乎为0,并发症 和复发率低,可迅速和持久达到甲状腺功能正常,并有避免放射性碘及抗甲状腺药物带来的 长期并发症和获得病理组织学证据等独特优点[3]。

3.2 手术适应证

笔者选择的适应证为:①经内科系统药物治疗6个月以上仍不能控制病情 者。②服药2年仍不能停药治疗者。③不能耐受药物治疗者,如药物治疗后出现白细胞低下 、肝 功能损害的患者。④甲状腺中度以上肿大、病情重、有压迫症状者。而对于伴有严重浸润性 突眼,合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术, 妊娠前3个月和第6个月以后的列为手术禁忌 [4]。

3.3 术前准备

充分和完善的术前药物准备是保证甲亢手术顺利进行和防止术后甲亢危象 的关键。自1923年Plummer应用碘剂术前准备以来,甲亢术后危象及死亡病例明显减少,随 着术前准备的改进与完善,甲亢危象的发生已属罕见。碘剂加心得安术前准备,明显缩短 术前准备时间,同时使手术过程和术后恢复更为平稳[5]。本组326例全部门诊服碘 7～10d后收住院,入院后心率>90次/min、BMR>+20%者加服心得安。碘剂抑制甲状腺素的 释放,减少甲状腺的血流量,减轻腺体充血,使腺体缩小变硬,缓解甲亢症状;而心得安能 迅速有效地控制甲亢症状,两者合用既能有效控制甲亢症状,保证手术安全 和术后恢复更为平稳,又能明显缩短术前准备和住院时间。本组326例中245例采用了碘 剂加心得安合用,术后无1例发生甲亢危象。

3.4 手术体会

决定手术成功的关键是切除足量的腺体,严格有效止血,防止神经和甲 状旁腺损伤。为达到上述要求,术者应具有较好的局部解剖知识和较高的手术技巧。笔者的 手术体会:①对于精神异常紧张、青少年或肿物巨大压迫气管的患者,选用插管全麻,这 样可避免患者精神与情绪的紧张,同时使肌肉松弛,便于甲状腺显露,并保障了术中呼吸道 的通畅。②用7号丝线缝吊提拉腺体,能使腺体周围和基底部良好暴露,便于手术操作,但 不宜用力过度,以避免损伤神经及刺激气管而导致气管痉挛。③上极血管的处理是甲状腺手 术 的关键步骤。游离甲状腺时先解剖腺体外侧、下极、内侧,最后解剖上极,这样较为容易 显露和处理上极血管。④解剖腺体时动作要轻柔,不粗暴剥离,借助血管钳及镊操作,尽量 避免用手挤捏腺体,以免甲状腺素入血过多而引发术后甲亢危象。⑤游离下极时,紧靠腺体 尽量在被膜内结扎甲状腺下静脉及下动脉分支,不结扎下动脉主干,以避免损伤喉返神经,并有利于甲状旁腺及残余腺体的血供。⑥游离峡部腺体时,气管两侧不能游离过多过深,以 免 损伤喉返神经。⑦游离悬韧带时宜紧贴腺体上极进行,以免损伤穿行其间的喉上神经内支。 ⑧游离上极在直视下进行,先分离环甲间隙,并自内向外紧贴上极背面过钳,钳夹、切断和 结扎甲状腺上动静脉,以避免损伤喉上神经。⑨结扎血管,上、下动脉的近端均采用双 重 结扎或缝扎,以免术后滑脱出血。10Ｏ偬宓那谐在甲状腺真被膜内进行,缝合残留断 面进针不 宜过深,以免穿透腺体后被膜,误扎喉返神经和甲状旁腺。11Ｏ偬宀辛袅康墓兰:根 据相关 文献报道和术者经验,保留甲状腺组织6～8g。本组采用上述方法切除腺体,未出现术后大 出血、甲亢危象、神经损伤、甲低和永久性甲状旁腺功能低下等并发症。

3.5 术后复发与残留腺体量

原发性甲亢术后复发的原因多为甲状腺切除不够、残留腺 体过多所致。术中保留多少甲状腺组织能达到治愈疾病,又不发生术后复发或甲低 ,目前尚没有统一的客观标准。有报道利用测定原发性甲亢甲状腺比重来估计甲状腺切除后 甲状腺的残留量,认为中度残留甲状腺组织10%,轻度为20%[6]。姜军[3] 报道,一般经验 认为保留甲状腺组织在6～8g较适宜,约相当于每侧保留拇指头大小。孙羽等[7]报 道,残留 腺体为6～8g,偏重于8g,术后复发率4.6%;偏重于6g,术后复发率2.3%,认为腺体残留 量 以约6g为宜。翁勋锦等[8]报道,残留腺体为5～10g,术后甲亢复发和继发性低甲 率均为0。

本组保留甲状腺组织6～8g,其中7例成年女性于手术1年后复发,其残留量均达8g,与文献 报道相符。关于保留腺体残留量的多少,一般在掌握原发性甲亢手术残留量的基础上,再根 据具体病例,要视其临床症状、病程长短、腺体大小程度而定。对症状重而腺体小者,残留 腺体应少一些,以免术后复发;对症状轻而腺体肿大明显者,残留腺体应多一些, 以免术后 甲低发生。青少年处于发育阶段, 对甲状腺素的需求较大,为避免身体发育及减少永久性甲 减的发生,残留腺体量一般稍大于成人为宜。

3.6 术后处理方式

目前认为术后常规服碘已无意义[9,10], 因为甲亢术后残留的腺 体已 无分泌大量甲状腺素的功能。只有在术后疑有甲亢危象或已发生甲亢危象的情况下,静脉输 注卢戈氏液(5～10ml卢戈氏液溶入5%葡萄糖液内缓慢静脉滴注)。研究认为,甲亢患者皮质 激素受体敏感 度下降,皮质醇分泌绝对或相对不足可能是甲亢危象的原因[11]。本组326例术后 均不服用 碘剂,而使用地塞米松10mg加入液体内静脉点滴,1次/d,连用2～3d,效果良好,无1例发 生甲亢危象,亦未出现切口延期愈合现象。本组5例术后出现暂时性甲状旁腺功能低下,表 现为手足麻木和轻度抽搐,可能是术中牵拉或误扎甲状旁腺营养血管,造成甲状旁腺暂时性 缺血缺氧,甲状旁腺分泌功能抑制所致,经口服葡萄糖酸钙2～4g,3次/d,2～3d症状消失 ,复查血钙恢复正常。

综上所述,严格掌握适应证、充分术前准备、恰当手术方式和妥善术后处理,手术治疗原发 性甲状腺功能亢进症疗效迅速、确切、持久,安全、可靠,并发症和复发率低,适合于基层 医院应用。

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(收稿日期: 2009-08-11)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]