体部伽玛刀治疗非小细胞肺癌临床分析

张重魁 李海锋 刘支源 贺润珠 李荞杉

摘要: 目的:分析体部伽玛刀治疗非小细胞肺癌的疗效和放射反应。方法:对56例Ⅱ~Ⅲ 期非小细胞肺癌采用国产旋转式体部伽玛刀治疗,治疗剂量3.5～5.0Gy/次,1次/d,5次/ 周或隔日治疗,治疗次数为8～12次,总剂量为40~50Gy。结果:治疗后3个月总的病灶缓解 率 为78.6%(44/56),中位生存率16.5个月,1、2、3年生存率分别为75%(42/56)、42.9% (24 /56)、32.1%(18/56)。随访期内未见严重放射性并发症。结论:体部伽玛刀治疗非小细胞 肺癌近期疗效好,而且放射副反应轻,能为所有患者接受,是一种有效安全的局部治疗手段 。

关键词:非小细胞肺癌;放射疗法;体部伽玛刀

中图分类号: R734.2 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)06-1002-03

Clinical analysis on treatment of non-small cell lung cancer with gamma knife/ZHANG Zhong-kui,LI Hai-feng,LIU Zhi-yuan,et al.∥The People's Hospitalof Liuzhou City, Liuzhou 545005, China

Abstract: Objective:To analyze the gamma knife treatment on non-small cell lung cancerand cur ative effect of radiation response. Methods: 56 cases Ⅱ~Ⅲ non-small cell lun gcancer were treated with domestic rotary body of gamma knife, therapeutic doseswas 3.5~5.0 Gy/t imes, once a day, five times per week or other treatment, total for 8~1 2 tim es, total dose of 40~50Gy. Results: The total relief rate in 3 months aft er treatment was 78.6%, median surial was 16.5 months,1,2 and3 year survival 75%, 42.9%, 32.1%, respectively. Serious com plications were not found during follow-up period of radioactivity. Conclusion:The body of gamma knife treatment on non-small cell l ung cancer showed the good, short-term curative effect, with the light radiation. Patients received easily and is an effective and safe means oflocal treatment.

Key words: non-small cell lung cancer; radiation therapy; gamma knife

非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌80%,放疗是治疗非小细胞肺癌的主要手段。体部伽玛 刀是立体定向放射治疗设备,它的优势能明显增加肿瘤靶区的局部照射剂量,降低周围正常 组织照射量,但在分割次数、单次剂量和总剂量的选择上目前仍在探索中。为了探讨体部伽 玛刀 对非小细胞肺癌的疗效和并发症,笔者现将2005年11月至2008年10月,接受体部伽玛刀治疗 的56例Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者的治疗结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

56例均经病理学或细胞学证实为Ⅱ~Ⅲ期NSCLC,其中男49例,女 17例;年龄36~82岁,中位年龄62岁;卡氏评分>60分,预期生存期>3个月;鳞癌31例,腺癌20例,大细胞癌2例,鳞腺癌3例;肿瘤直径<3cm 29例,≥3cm 27例;Ⅱ期37例,Ⅲ期1 9例。

1.2 治疗方法

首先让患者躺在OUR及专用定位床上取仰卧位或俯卧位,将身体置于真空垫内 体位固定。用“N”形定位尺置于体表确定病变扫描部位及范围后,由螺旋CT进行薄层(5mm )层厚连续增加扫描。将CT扫描图像通过扫描仪扫描后传输到治疗计划系统工作站(TPS) ,由2名医生在Sgi图形工作站进行靶区及重要器官勾画,影像所见大体肿瘤体积(GTV)包 括原发病灶和纵隔内直径>1cm的淋巴结。计划靶体积(PTV)在GTV基础上向周围外扩1.0cm ,上下外扩1.5cm,包括肿瘤随呼吸运动范围和摆位误差。之后通过计划软件系统对靶区进行 排布靶点,并根据病灶大小及范围对靶区进行调整,进行几何优化,一般用50%~70%的等剂 量 线包绕95%PTV体积。采用体积-剂量直方图进行评估,控制脊髓、肺、食管等重要组织及器 官受照剂量。确定治疗计划无误后再将治疗计划传输到全身伽玛射线治疗系统进行治疗。

1.3 剂量及分割方法

一般单次剂量3.5~5.0Gy/次,1次/d,5次/周或隔日治疗,总 剂量35~50Gy,治疗次数8~12次。

1.4 评估标准及随访

所有病例均随访到放疗结束后3个月,随访率100%。评价指标包括 局部控制率、生存率和无复发生存率。近期疗效于治疗结束后3个月复查胸部CT确定肿瘤缩 退情况与治疗前比较,完全缓解(CR)为肿瘤消失;部分缓解(PR)为肿瘤缩小≥50%且无 新病灶出现;无变化(NR)为肿瘤消退<50%且无新病灶出现;病情进展(PD)为肿瘤增大 >25%或新病灶出现。放射副反应用Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)早期放射评 价标准,RTOG/EORTC晚期放射反应评价标准分别评价早期或晚期放射反应。应用Kaplan-Me ier进行局部控制率及生存分析,采用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理。

2 结果

2.1 随访结果

治疗结束后3个月进行随访,随访内容包括症状、体征、血像、肝肾功能、 胸部CT增加扫描。截至2009年6月30日,随访率100%,中位随访时间15个月(1～50个月)。

2.2 治疗效果

治疗后3个月内症状改善情况为胸部疼痛缓解90%(45/50),咳血消失76.08% (35/46),肺复张 80%(12/15),上腔静脉综合征减轻80%(8/10)。治疗后3个月复查胸部CT显示肿瘤完全消失者 14例,肿瘤缩 小50%以上者30例,肿瘤缩小50%以下12例,总有效率(CR+PR)为78.6%(44/56)。患者中 位生存时间16.5个月,1、2、3年生存率分别为75.0%(42/56)、42.9%(24/56)、32.1%(18 /56)。肿瘤直径<3cm和≥3cm两组间生存率差异无统计学意义( χ2=0.09,P>0.05);无 复发生存率分别为66.1%和33.9%。在复发的20例患者中,局部复发5例,局部复发+肺内转 移 7例,局部复发+肺内转移+远处转移8例。共有38例死亡,其中29例死于NSCLC,其中鳞癌10 例,腺癌14例,大细胞癌2例,鳞腺癌3例,有9例死于其它疾病。

2.3 副反应

副反应发生率见表1。有2例为3级放射性食管炎,经抗炎、激素对症治疗后没 有影响治疗,这2例均为中心型NSCLC并有纵隔淋巴结转移。未见血像、肝肾功能损害和放射 性心脏损伤。

3 讨论

放疗是Ⅱ～Ⅲ期非小细胞肺癌的主要治疗手段之一,特别是对同时合并有内科疾病不适合手 术或拒绝手术的狽SCLC患者,放疗是唯一可以选择的主要治疗方法。据文献报道单纯放 疗 早期NSCLC失败者中42%是因为局部未控和远处转移,5年生存率仅为5%左右,提示常规放疗 剂量对控制肿瘤是不够的[1]。肿瘤放射生物学研究表明,在一定限度内提高放射 剂量能 增加肿瘤的控制率。在NSCLC放疗中存在着明显的剂量效应,增加放疗剂量与提高肿瘤局部 控制率有直接关系[2]。Martel[3]认为要消灭一个直径约5cm大小的NSC LC需80～90G y,甚至要达到100Gy的剂量。由于周围肺组织的限制,常规放疗不可能达到这样的高剂量 ,因此局部复发是肿瘤未控的主要原因。体部伽玛刀通过30束射线的锥面旋转聚焦后,形成 一个围绕焦点的高峰剂量区,其剂量强度从焦点中心向边缘逐步衰减,剂量分布的最大特征 是高剂量集中在靶区,靶区外剂量递减十分陡峭,半影区范围小,具有刀的特征,有利于靶 区外正常组织的保护,从而提高局部控制率。对于Ⅱ～Ⅲ期局部晚期NSCLC患者最大限度的 改 善局部控制可提高生存率,关键是增加靶区照射剂量,减少分割次数,缩短治疗时间。Slot man等[4]用48Gy,分12次,1次/d放疗Ⅰ期NSCLC,取得了较好的效果,其中位生 存期33 个月,2年生存率和肿瘤特异生存率分别为72%和93%,只有19%的患者复发。笔者采用了体部 伽玛刀治疗56例Ⅱ～Ⅲ期NSCLC时,通过采用50%剂量线,3.5~5Gy/次,5次/周,边缘总剂量 4 0~50Gy/2周,中心最大剂量80～100Gy,平均剂量60～75 Gy的时间分割模式,获得了较好局 控 率和生存率,局控率78.6%,1、2、3年生存率分别为75.0%、42.9%、32.1%,与文献报道结 果相比较低,这可能与临床分期有关。

Ⅱ～Ⅲ期NSCLC放射治疗为主要治疗手段之一,一些研究表明随着肿瘤放射剂量的提高,肿 瘤 局部控制率也得到提高。但提高放射剂量的同时放射性肺炎、放射性食管炎的发生率也随 着提高[5,6]。体部伽玛刀在治疗狽SCLC放射性反应相对较轻,没有出现Ⅲ级放 射性肺损 伤,Ⅰ~Ⅱ放射性肺炎发生率仅为12.5%,放射性肺纤维化为5.3%,发生放射性食管炎为8.9% ,有2例出现Ⅲ级放射性食管炎,经抗炎、激素对症治疗处理后不影响治疗。当然,食管的 放射损伤与病灶合并有纵隔淋巴结转移有关,与食管受照射的长度有关。但是当病灶邻近食 管时,采用以上同样的时间剂量分割方式将会导致严重的放射性食管损伤,治疗时应特别注 意。体部伽玛刀较三维适形放射治疗出现放射性副反应低,其原因可能与体部伽玛刀剂量分 布曲线是高剂量点叠加的拟合,剂量线分布以同心圆状紧密排列,为填充式三维适形。相比 之下,三维适形放疗是通过多束射线叠加在肿瘤内形成高剂量区,每束射线必须包绕靶区而 称之为包容式三维适形。因此体部伽玛刀是立体定向放射治疗特例,依照它特有分散的不同 界面入射,集中靶区焦点剂量的提高,周围正常组织剂量低,从而提高肿瘤局部更好三维适 形放射治疗。

根据笔者研究结果及经验,采用体部伽玛刀治疗Ⅱ~Ⅲ期NSCLC是安全有效的。由于伽玛 刀精确度高,剂量集中照射在肿瘤部位,而周围正常组织受照量较少,治疗时间短,因而副 作用少;对年老体弱,肺功能差的患者也能接受。因此,对患各种内科疾病失去手术机会 或拒绝手术的Ⅱ期、Ⅲ期非小细胞肺癌患者,体部伽玛刀可作为一种有效的选择手段。

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(收稿日期: 2009-08-15)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]