５０例急性坏死性筋膜炎的临床治疗分析

经贵鑫　王琳娟

【摘要】 目的 探讨50急性坏死性筋膜炎的临床治疗分析。方法 对近5年期间住院诊断为急性坏死性筋膜炎的50例患者进行回顾性分析并评估。采取早期切开减压、清创引流及高压氧治疗。结果 死亡1例，一期治愈18例，二期植皮治愈31例。结论 早期切开减压，清创引流及高压氧治疗是治疗坏死性筋膜炎的关键。

【关键词】 急性坏死筋膜炎；减压；清创；氧疗

作者单位：463000河南省驻马店市第一人民医院骨科

急性坏死性筋膜炎是一种少见的以筋膜、皮下组织、皮肤广泛进行性坏死为主的全身感染性疾病，早期缺乏特征性， 加之没有一个标准化治疗方案，故死亡率可高达64%^［1］。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例中，男30例，女20例；年龄4个月~65岁；臀部肌内注射38例，糖尿病合并感染3例，膝关节封闭后4例，下肢外伤导致4例，直肠癌麦氏术后造瘘口致腹壁感染1例；其中发生在臀、腰、背、腹部、大腿部37例，膝部5例，足背部5例，合并肌肉坏死3例。

1.2 临床表现 本组均发病急骤，21例有全身中毒症状。早期局部体征隐匿，数小时内出现红肿热痛， 如未能及时治疗，数日后皮肤出现散在的暗红色斑片状改变，进而中心区呈紫黑色坏死，表面有水泡或血泡，感觉减弱或消失。45例有皮下捻发音，清创时本组50例坏死区皮下均有坑道状损害和栓塞的小血管，并有恶臭的脓液或血性渗液，3例有肌坏死。

1.3 实验室检查

50例白细胞均增高3-25×109/L，42例出现低蛋白血症，血红蛋白为70~110 g/L；X线检查有12例皮下积气；感染区渗液或穿刺液涂片均未见革兰阳性粗大杆菌；对感染部位的脓汁、渗液和坏死组织进行细菌培养，其阳性结果为：溶血性链球菌出现32次，大肠杆菌出现25次，脆弱类杆菌出现14次，消化链球菌出现12次，金黄色葡萄球菌出现10次， 绿脓杆菌出现9次，丙酸杆菌出现5次。

1.4 治疗方法 ①早期及时切开，充分减压，通畅引流，深度至深筋膜；②切除明显坏死的组织，沿浅筋膜表面分开潜行皮缘，伤口用3%双氧水、生理盐水冲洗，甲硝唑溶液湿敷并敞开引流；③联合应用抗生素：一般早期采用头孢菌素类、青霉素类广谱抗生素加上广谱抗厌氧菌的甲硝唑联合静脉滴注，再根据细菌培养及药敏试验结果及时调整用药，其中甲硝唑被认为是唯一不产生耐药菌的抗厌氧菌药物，是厌氧菌抗生素中的首选^［2］；④全身支持治疗：少量多次输血、输白蛋白，应用脂肪乳及支链氨基酸纠正负氮平衡；⑤早期行高压氧治疗

2 结果

采用单纯切开减压、引流治愈19例，清除切口坏死组织后二期植皮治愈30例，1例因脓毒败血症、多脏器功能衰竭死亡。治愈时间最短27d，最长167d，平均69 d。

3 讨论

急性坏死性筋膜炎属外科凶险的急性厌氧菌感染，以往对此病认识不足，常发生误诊误治，错失治疗时机，造成肢体坏死，甚至因大量毒素吸收出现全身毒血症状，导致严重后果，危及生命。

早期诊断和及时的外科处理是提高存活率的关键。当出现皮肤的大面积发黑坏死、休克、DIC时，病程进展迅速难以逆转，往往丧失了治疗机会。手术的时机直接与死亡率有关，发病24 h内手术，死亡率36%；超过24 h或更迟，则达70%^［3］。对进展迅速、常规的非手术治疗无效的软组织感染应怀疑坏死性筋膜炎的可能，特别是伴有皮下瘀癍，水疱，皮肤坏疽，广泛水肿时，则有手术探查的指征^［4］。对怀疑是坏死性筋膜炎的病例，应作水疱渗液或皮肤病变区穿刺液的细菌革兰氏染色涂片和细菌培养，以便尽快证实诊断。有人建议局部作小切口，作脓液拭子细菌培养或组织活检快速冰冻切片^［5］。冰冻活检显示有炎性反应和动静脉血栓形成^［6］。X 线拍片发现病变部位有气体常有助于诊断，B超、CT、MRI 常能明确病变的部位和范围。

及时广泛多切口引流、坏死筋膜切除，高压氧疗是该病治疗的关键措施。笔者体会：①手术时机宜早，在局部红肿区起水泡者立即手术；早期诊断后经大剂量抗生素治疗1~2 d无显效者应立即手术;②手术切口的大小应根据病情、部位、皮纹而定，本组6 例在2~6 cm 范围;③术后给广谱抗生素和全身支持治疗。伤口勤换药，症状体征多在术后第1 天即开始好转，3~4 d 体温趋于正常，红肿逐渐消退。切口大者可植皮加快愈合；④高压氧治疗可提高组织含氧量， 高压增强吞噬细胞功能。过氧化氢溶液使伤口组织氧化还原电位差升高，两者均造成不利于厌氧菌繁殖的条件，阻止感染的继续蔓延和扩散。提供组织维持活力所必需的物质，促进侧支循环的建立，改善微循环，加快组织愈合。另外对感染的控制也有益处，是一种有临床意义的辅助治疗。

参考文献

［1］ 王宗义，孙华.急性坏死性筋膜炎例2例.中国实用外科杂志，1997，17(1)；26.

［2］ 刘君. 混合性感染中厌氧菌的作用和耐药性 . 国外医学，外科学分册，1996，23(1) ：39.

［3］Freischlag JA，Ajalat G，Busatti RW.Treatment of necrotizing soft tissue infection. AmJSurg，1985,149 ：751-755.

［4］ 王德炳.克氏外科学. 人民卫生出版社，2000：217.

［5］ Podbilski A，Rozdzinski E，Wiedeck H，Luettichen R(1998)Gruppe-a-streptokokken und die necrotisierende Fasziitis.Deutsches Aerzteblatt.Heft，1988：353-359.

［6］ 纪宗正. 黎一鸣. 外科疾病诊断与治疗.人民卫生出版社，1998： 177-118.