ＴＭＥ原则下双吻合技术在直肠癌低前切除术中的应用

孙万日　孙晓林　宋　展

【摘要】 目的 探讨双器械吻合技术联合全直肠系膜切除(TME)在直肠癌低前切除术中的应用和临床疗效。方法 回顾性分析138例采全直肠全系膜切除、双吻合器行低位直肠癌前切除术患者的临床资料。结果 本组138例均顺利行TME和DST，术后吻合口瘘3例，无吻合口狭窄。术后尿储留11例，经保守治疗好转，局部复发8例。结论 在全直肠系膜切除基础上，利用双器械吻合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能，减少并发症，减少局部复发，提高生活质量的有效方法。

【关键词】 直肠癌；低前切除；全直肠系膜切除；双吻合技术

随着吻合器械的发展和手术方式的改进，直肠癌外科治疗的目标已由单纯的追求手术的彻底性转向根治和改善术后生活质量兼顾两大目标。我科自2003年2月至2006年10月共为138例低位直肠癌患者行全系膜切除术和双吻合技术，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组138例，男85例，女53例。年龄33～72岁。术前均经电子结肠镜检查和病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛门缘距离为5～8 cm，平均为6.2 cm，Dukes分期，A期15例，B期92例，C期31例，病理分型，高分化腺癌31例，中分化腺癌60例，低分化腺癌21例，未分化癌8例，粘液腺癌18例。

1.2 手术方法 全麻截石位，下腹部正中绕脐切口，常规肠系膜下动脉高位结扎，按照全直肠系膜切除(TME)原则，锐性分离直肠至盆膈肌筋膜，后方切断直肠骶骨筋膜，前壁在Denonvillier筋膜间隙分离，两侧切断直肠侧韧带。检查肛提肌无肿瘤浸润，清除远端直肠周围脂肪组织，置入直线型闭合器，距肿瘤远端1～2 cm离断闭合直肠。切缘术中送快速冰冻病理检查无癌细胞残留后决定吻合。于肿瘤近端10 cm横断乙状结肠，近端结肠置入吻合器抵钉座；扩肛后经肛门置入管状吻合器(CDH32)，在闭合端中心部位偏背侧穿出推杆，检查无嵌入阴道后壁，吻合口无张力，击发完成双吻合。完毕后取出吻合器常规检查近远端的切割圈是否完整。指诊检查吻合口是否完整及出血。两个残角与吻合口近端内翻缝合包埋，吻合口前后分别常规加固缝合一针。冲洗后骶前常规放置引流，关腹。

2 结果

本组138例均顺利行TME和DST，无手术死亡病例，术中均未输血，术后吻合口瘘3例，无吻合口狭窄。术后尿储留11例，经保守治疗好转，切口感染5例经换药治愈，随访6个月～5年，局部复发8例，大便次数增多47例，均保守治疗3～6个月后正常。

3 讨论

TME原则，由上世纪80年代Heald提出，现己成为直肠癌根治性切除术的金标准。TME要求完整的切除直肠系膜，且远端直肠系膜切除至少距肿瘤5 cm，另外TME强调锐性分离骶前间隙，保存自主神经为保全尿生殖功能提供了必要条件。DST最初由Griffen等首先报道，随着吻合器技术的不断发展提高，给狭小盆腔内施行吻合提供了便捷的条件，使得低位直肠癌患者保肛率大大提高，从而提高了低位直肠癌患者生活质量。同缝制荷包相比，直线型闭合器一次性闭合远端直肠，减少了开放缝合时可能引起的污染，而且减少了荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，从而有效地预防了吻合口瘘，本组术后发生吻合口瘘3例(2.17%)。

TME和DST操作能提高手术疗效和降低局部复发率，提高术后的生活质量，但该操作并不能防止局部复发，因为局部复发率与患者的肿瘤恶性程度和病期以及手术有相对关系，该组有8例局部复发，5例为未分化癌，另3例为粘液细胞癌，均为Dukes C期。在低位直肠癌行切除术后是否保肛，笔者认为，病程晚，恶性程度高，肥胖盆腔狭小的患者应视持慎重态度。为降低术后局部复发率，手术中应注意：①严格按照TME原则，要求直视下在盆筋膜的脏层和壁层之间锐性分离，保持直肠周围脏筋膜的完整性，这样既有利于保护盆自主神经，又有利于肿瘤切除的完整性，使得局部复发率降低。本组局部复发率5.8%，系严格按照TME原则进行切除。②肿瘤的远切端，癌肿远侧肠管切除的距离是决定能否保肛的主要因素，研究表明：直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数在1 cm以内。个别分化不良、高度恶性或己有广泛转移的直肠癌远侧肠壁扩散超过2 cm，即使远端肠管切除超过5 cm，也并不能改善其预后。这说明直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除2 cm，而非传统概念的5 cm，现己为广大学者共识^[1]。本组远切端均在2 cm或以上。③吻合口瘘和吻合口狭窄，低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率为10%～20%^[2]，本组138例中，3例吻合口瘘，无吻合口狭窄。笔者认为，预防吻合口瘘，充分的术前准备和肠道准备是必不可少的，精细的手术操作及熟练使用吻合器是防止瘘发生的先决条件。选择口径合适的吻合器，保持吻合处肠管良好血运，吻合无张力，吻合口应做在直肠闭合缘的中点偏背侧，因为低位直肠癌背侧的游离范围大于腹侧，解剖上背侧存在差血供区，在此处吻合可使无血区缩小^[3]。由于吻合口两角部血供较差，宜在该部位浆肌层加缝两针并悬吊覆盖吻合口，既可减轻吻合口的张力，对吻合口又有一定的保护作用。吻合时应注意对拟吻合的部位应先清除该处的系膜和脂肪结缔组织，但要注意血供，以免组织太厚造成直肠的闭合或吻合不全。吻合完成后，应立即检查上下两个切除圈是否完整。如有缺损，可在相应部位加强缝合。

参 考 文 献

[1] 万远廉，潘义牛.低位直肠的保肛术式.中国实用外科杂志，2005，25(3)：184-185.

[2] 傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用.中国实用外科杂志，2005，25(3)：138-139.

[3] 刘庆来，马恒，等.直肠癌低位前切除术双吻合器致吻合口瘘原因分析及预防 肿瘤防治杂志，2005，12(2)：141-142.