慢性肾病是心血管疾病的危险因素

李　军

慢性肾病(CKD)是值得广泛关注的公共健康问题，发病率逐渐上升，同时带来了严重的后果和经济问题。目前注意到肾功能衰竭患者的主要治疗是透析和肾移植，但是很少有学者关注CKD与心血管疾病的关系。现已认为CKD也与CVD有关，且比急性进展中的肾功能衰竭更容易死于心血管疾病，CVD是 CKD最常见的死亡原因。认识到CKD是CVD的高危因素这一点，是很重要的。只有这样，才可进行深入研究，进而寻求相关的预防和治疗措施，使这些患者获得更大益处。

1 慢性肾病的心血管疾病危险因素

众所周知，患肾脏疾病的患者心血管病死亡率增加，很大程度上归因于肾病所致的高血压、血脂异常和贫血，但可能导致粥样斑块破裂的原因还不是很清楚。界定非传统危险因素需要满足如下条件：①促进CVD发展的生物学方面的合理性；②危险因素升高与肾病严重程度相关的证据；③揭示CKD中CVD与危险因素关系的相关证据；④有对照组中危险因素经治疗后CVD降低的证据。目前已确定的非传统危险因素主要有高同型半胱氨酸血症、氧化应激、异常脂血症、与粥样硬化有关的增高的炎症标志物^[1]。近来研究发现，透析患者氧化应激和炎症标志物水平明显高于一般人群。氧化应激和炎症有可能成为基本的介质，而其他因素如贫血与心肌病有关，钙磷代谢异常与血管重塑和血管顺应性下降有关^[2]。

1.1 肾功能衰竭中心血管疾病 透析患者中CVD死亡率比普通人群高10～30倍，而出现急性心肌梗死和心力衰竭后致死率很高，心肌梗死后1～2年死亡率达59%～73%，明显高于一般人群，而Worcester heart Attack研究发现，有3/4男性和2/3女性糖尿病患者患急性心肌梗死后仍存活2年以上。同时血液透析患者动脉粥样硬化、心力衰竭和左室肥厚发生率异常增高，有接近40%的患者出现缺血性心脏病或心力衰竭。

1.2 肾移植后心血管疾病 肾移植患者中有35%～50%因CVD死亡，CVD死亡率比普通人群高2倍^[3]，但明显低于血液透析患者。最可能的原因是接受肾移植后免除了与透析有关的血流动力学异常和毒素异常。肾移植后CVD的危险因素是多重的，既包括传统因素如高血压、糖尿病、高脂血症、左室肥厚，亦有与GFR 下降有关的非传统因素如高同型半胱氨酸血症以及免疫抑制和排斥。

1.3 糖尿病肾病的心血管疾病 糖尿病肾病的早期主要表现为微量白蛋白尿，与心血管疾病进展有关。现已认为微量白蛋白尿是糖尿病患者心血管疾病预后和其他致死因素的危险指标，可通过如下观点来解释：①微量白蛋白尿个体传统危险因素发生率更高；②微量白蛋白尿能反映内皮功能异常、血管渗透性增加、凝血纤溶系统异常；③与炎症标志物有关；④更易出现终末器官损害。最近Prior研究认为高血压与血管内皮功能异常有关，因此在这类患者中可能进一步加重内皮损害。但有关机制不完全清楚，目前认为可能与L-精氨酸转运至内皮细胞受到损害有关，进而导致细胞内合成NO的基质缺乏。

1.4 非糖尿病性肾病的心血管疾病 笔者主要把蛋白尿和GFR下降作为慢性肾病的标志，同时认为蛋白尿比微量白蛋白尿更重要，因为无论是否存在糖尿病，肾病综合征均存在与心血管疾病有关的异常改变，如严重高脂血症和高凝血状态等，这就说明降低蛋白尿具有重要意义。目前笔者把危险人群分为3组，已经患CVD、其他血管病或糖尿病作为高危人群；具有CVD传统的易患因素如高血压、年龄等作为中危人群；将社区人员称为低危人群。

1.4.1 蛋白尿 与糖尿病患者相比，非糖尿患者群出现微量白蛋白尿与CVD关系更大，往往提示CVD的危险因素增高，如血脂异常、血压升高、体重增加、胰岛素抵抗等。在Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease Study中发现，非糖尿病性微量白蛋白尿同样能反映内皮功能和纤溶异常，可能成为炎症的标志物，亦可能与终末靶器官损害的严重程度有关。有关资料显示，蛋白尿是反映血管功能的比较敏感和特异性指标，是反映肾脏、心脏、和脑血管疾病的重要标志物，亦可能成为保护靶器官治疗策略的靶点。而微量白蛋白尿甚至能反映无高血压和糖尿病患者的血管功能，而且可能成为容易检测的血管功能异常的标志物，进而用于识别心血管和肾脏病事件的危险程度。近来研究表明ACEI类明显降低尿蛋白排泄，与降低心血管事件有关。

1.4.2 降低的GFR GFR减低与CVD发生以及危险因素增高有一定关系。GFR下降时，收缩压水平、总胆固醇及HDL-C等改变更明显，同时糖尿病、左室肥厚、缺血性心脏病和心力衰竭发生率更高。近期研究发现，肾功能与冠脉病变严重程度有关，如曾发生胸痛并经过血管成形术的女性，肌酐升高是冠脉疾病的独立危险指标。

2 结论

综上所述，慢性肾病(CKD)与心血管疾病(CVD)紧密相关。尤其对于高危人群，无论是蛋白尿还是GFR下降，均成为CVD结局的独立危险因素。笔者建议CVD或有CVD高危因素的患者常规检查尿白蛋白肌酐比率或总蛋白肌酐比率，评估GFR，同时应对CKD的CVD危险因素进行监测、预防和治疗。近期研究表明已出现肾功能异常，甚至伴随严重CVD如心肌梗死的患者，接受ACEI、ARBs、他汀类等治疗均可能获得益处，但需要进一步探讨，因此寻求CKD中CVD的治疗潜能已成为当务之急。

参 考 文 献

[1] FrancoV，Oparil S，Carretero OA，et al.Hypertensive therapy：partⅡ.Circulation，2004，109(25)：3081.

[2] 朱轼，唐平，谢玲，等.成都地区心血管病高尿酸血症及相关因素-7288例人群分析.高血压杂志，2002，10(5)：476.

[3] 陈楠，俞海瑾.上海地区慢性肾功能衰竭患者心血管并发症的调查.中华肾脏病杂志，2001，17(2)：91.