２１８例经鼻垂体瘤切除术的麻醉处理

郭　琦　尤东辉　顾亚军　刘照慧　杨忠武

垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，约占颅内肿瘤的10 % ～15 %，由于近代显微外科技术的发展，经鼻一蝶窦垂体瘤切除术得以广泛开展。而其麻醉处理有一定特殊性。本院从1987年2月至1997年5 月间在全麻下共施行经鼻垂体瘤切除术218例，本研究介绍此种手术麻醉处理的特点和经验体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组218例，男97例，女121例，年龄25～58岁，平均(39±6)岁，体质量(74±9)kg。ASA 分级П～Ш 级。其中肢端肥大症占29.4%。 乳溢症占23.5%，Cushing 综合征占11.2%。实验室检查垂体神经内分泌变化因不同类型肿瘤及不同年龄，其改变水平不同，其中催乳素分泌过多者占35.3%，促肾上腺皮质激素升高者占17.1%。

1.2 麻醉方法 ①术前用药：苯巴比妥钠0.1 g。 阿托品0.5 mg；②麻醉诱导采用以下两种方法 ：快诱导用芬太尼3 ug/kg +硫妥5 mg/kg或异丙酚1.5 mg/kg+ 琥酰胆碱2 mg/kg。慢诱导：氟芬合剂0.5～1 U，充分喉麻后经口清醒气管内插管；③麻醉维持：诱导后吸入异氟醚1~2 mac 或持续静脉推注异丙酚6~8 mg/h/kg 间以静脉注射肌松维持适宜麻醉深度；④术中静脉点滴氢化可的松 200～400 mg 维持手术全过程，适当输血输液维持血流动力学稳定；⑤监测无创 BP、ECG、 SPO₂、ETCO₂等。

2 结果

2.1 麻醉快诱导后气管插管内插管困难者有25例，多待至自主呼吸恢复后行慢诱导插管。

2.2 术中需输血者22 例，其中3例发生输血过敏反应，1例是严重的过敏性休克，需静脉注射肾上腺素才缓解。

2.3 术后拨除气管导管后，5例因上呼吸道梗阻发生缺氧而行气管插管，待病完全清醒后方才拨掉气管导管。

2.4 用异丙酚诱导并维持的患者术后清醒时间(10± 6) s，而用硫妥诱导、异氟醚维持的患者术后清醒时间(22± 5) s。两者差异有统计学意义 (P<0.01 )。且前者苏醒质量高，无一例发生气管导管拨除后舌后堕等上消化道梗阻现象。

3 讨论

3.1 患者由于生长激素分泌过多。常伴有肢端肥大症，首先面部下颌骨向前向下增大，使扣面罩下正压给氧难度增加。另外舌和会厌过度增大。声带加厚，使气管内插管较困难。建议以慢诱导为妥，选用的气管导管比常规的要小。快 诱导插管选用肌松药最好用琥珀酰胆碱。

3.2 手术需在显微镜下以鼻操作，视野很小。麻醉力求平衡，具有一定深度。若麻醉过浅，患者稍有躁动就影响术后操作。因此掌握好麻醉深度是麻醉管理是的重要环节。异丙酚是具有镇静、催眠和消除术中知晓作用，起效快、作用时间短，恢复迅速，在此种对镇痛要求不高的手术中特别适用。

3.3 垂体瘤切除术后需防止患者发生急性肾上腺皮质功能不全，或术前就伴有肾上腺皮质功能低下(9.8%)，围术期需应用外源性激素替代疗法。全麻状态下患者应激反应能力受抑制，帮应注意血流动力学的稳定。在输血输液过程 中一旦发生过敏反应，由于麻醉状态下掩盖了体征，所以来势较凶，1例曾发生严重的过敏性休克。

3.4 术后拨管时机的掌握至关重要 术毕由于患者鼻腔被止血纱布堵塞，上呼吸道通气受到影响，患者被拨除气管导管后需用口腔通气。故必须待患者完全清醒后才能拨管。用异氟醚维持全麻的患者，术后清醒较慢，且烦躁的发生率较高。麻醉医师往往提前拨除导管致患者上呼吸道受阻，严重的需再行插管才能保证呼吸道通畅 。而异丙酚在体内蓄积，患者苏醒迅速平稳，亦无不良反应，异丙酚还具有独特的止吐作用和镇静的作用，值得临床推广使用。