重症急性胰腺炎外科治疗的时机和方式选择

杨柏林

【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎外科治疗的时机和方式选择。方法 回顾性分析1992年7月至2008年10月本院收治216例SAP患者的临床资料。结果 总并发症发生率为47.2%(102/216)，总死亡率为17.6(38/216)，总治愈率为82.4%(178/216)。结论 重症急性胰腺炎患者的病情进展快，治疗难度大，风险高，要高度重视外科治疗的时机及方法。早期治疗明显降低病死率及缩短住院时间，安全可行。

【关键词】 重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(SAP)迄今仍是一种并发症多、死亡率高和治疗棘手的外科急症。近年来，对于SAP的治疗以达到一定的共识，形成了以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期进行处理的“综合治疗方案”。目前仍有部分病例采用非手术疗法难以凑效，尚需进一步外科干预。因此，应充分重视外科干预在治疗SAP中的作用，正确掌握SAP的外科干预时机、指征、方式选择。作者结合近年来治疗SAP的体会提出对其外科干预的一些看法。

1 临床资料

1.1 一般资料 1992年7月至2008年10月，本院收治216例SAP患者，均依据临床、生化并经CT明确诊断，符合全国统一的SAP诊断标准。其中男120例，女96例，年龄18-81岁，平均46.3岁。本组采用非手术治疗87例(40.3%)，外科干预治疗129例(59.7%)，其中包括：内镜治疗6例，经皮穿刺置管引流12例，腹腔镜手术32例，剖腹手术59例，联合治疗20例。

1.2 外科干预时机和指征 外科干预时机和指征如下：①爆发性胰腺炎(FAP)早期虽经非手术治疗，但脏器功能仍出现进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征难以缓解，应急诊手术；②胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术，或经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管胆道引流，无胆道梗阻者后期行胆囊切除术；③在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等感染并发症，应及时中转手术；④无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶>6 cm，或出现感染症状，或消化道压迫症状、全身反应症状，则应行外科干预^[1-2]。

1.3 外科干预方式 ①内镜治疗：经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架3例，放置鼻胆管行胆道引流3例；②经皮穿刺置管引流：CT或B超引导下经皮穿刺置管引流12例；③腹腔镜治疗：早期SAP行经腹腔镜减压、引流、灌洗11例，后期对胆源性SAP行腹腔镜胆囊切除术21例；④剖腹手术：胰被膜切开、胰床松动加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗18例；胰被膜切开、胰床松动加胰腺坏死组织清除19例；胰被膜切开、胰床松动加胆道引流5例；胰被膜切开、胰床松动加胆道引流、胆囊切除5例；左右大麦氏切口引流6例；累及腹膜后者同时联合采用经后腰部腹膜后引流6例；⑤联合治疗：早期SAP行内镜治疗加后期剖腹胆囊切除、胆道探查10例；早期SAP行CT或B超引导下经皮穿刺置管引流，加中转胰被膜切开、胰床松动加胰腺坏死组织清除7例；早期SAP行经腹腔镜减压、引流、灌洗，加后期腹腔多部位切开引流3例。

2 结果

本组总并发症发生率为47.2%(102/216)，总死亡率为17.6%(38/216)，总治愈率为82.4%(178/216)。并发症发生率：非手术组为36.8%(32/87)，外科干预组为54.3%(70/129)，P>0.05；死亡率：非手术组为16.1%(14/87)，外科干预组为18.6%(24/129)，P>0.05；治愈率：非手术组为83.9%(73/87)，外科干预组为81.4%(105/129)，P>0.05。非手术组，早期死亡原因为休克、急性肾功能衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脑病和多器官功能障碍综合征(MODS)，胆道梗阻或腹腔间室综合征难以缓解等原因造成手术时机延误或家属拒绝手术；后期死亡原因为全身感染和MODS。外科干预组死亡原因为MODS、感染、消化道瘘和腹腔内出血。治疗效果与外科干预时机、指征和方式的选择有直接关系。

3 讨论

3.1 外科干预在治疗SAP中的地位 由于90年代后治疗观念的改变，SAP的病死率显著下降，同时有不少较轻的SAP患者单纯经非手术治疗成功，相比之下，部分较重SAP在中转手术治疗后，往往病情复杂，病程较长，费用昂贵，使许多医生产生“手术治疗效果不好”的错觉，过度依赖非手术治疗。在目前治疗SAP过程中，确有过分强调非手术治疗、忽视外科干预手段的倾向，以致一些有手术指征的患者一等再等或心存侥幸，直到出现器官功能损害，甚至出现感染性休克或MODS，错失了最佳的手术时机，同时不及时手术引流也会增加消化道瘘、出血等局部并发症的发生，这些均严重影响了SAP的预后。笔者认为，以减轻腹腔及腹膜后压力、引流渗液、腹腔灌洗、清除坏死组织、减少毒性产物吸收为主要目的的外科干预在治疗SAP中占有重要地位，是非手术治疗无法替代的。本组2例患者CT显示胰腺坏死程度均在30%以上，并伴有持续高热、白细胞计数升高，虽然给予大剂量广谱抗生素预防性治疗，然而效果甚微，腹膜炎症状不缓解，体温及白细胞计数仍持续升高，此时笔者仍侥幸心理继续坚持非手术治疗，过分依赖药物作用而疏忽了未得到彻底引流的感染的严重危害性，未能及时中转手术，导致患者感染加重引起MODS而失去手术时机，酿成患者死亡的严重后果。

3.2 SAP外科干预的时机与指征 从本质上讲，外科干预与非手术治疗对SAP均有重要意义。问题的关键是患者是否适合于外科干预，能否把握外科干预的时机与指征，能否选择正确的外科干预方式，能否切实做好围手术期处理等，而不在于片面地强调哪种疗法的优越性。SAP是局部病变导致全身性病理生理紊乱的疾病，同时还存在许多局部并发症及诱发SAP发生的局部病变。外科干预是解决SAP局部病变至关重要的措施。因此，应正确掌握SAP的外科干预时机、指征与方式。

早期手术在SAP治疗中的地位已逐步确立。笔者认为，SAP虽尚未发生感染，但也应尽早进行手术，早期手术宜在出现MODS之前不失时机地进行。因为SAP在发病后72 h就处于危重状态，常伴有严重的腹内高压、腹膜刺激征或严重腹膜后侵犯和难以纠正的休克，并很快发生ARDS或ARF甚至MODS，采用常规非手术治疗死亡率极高。此时的手术不是针对坏死或感染，其关键在于腹腔内、小网膜囊内和腹膜后间隙的减压和灌洗引流管的放置。术后腹腔持续灌洗可减少毒素吸收，缓解腹内高压，结合ICU监护和血液滤过，有望使很多脏器功能逐步恢复。本组SAP28例，治愈率为50%(14/28)，其中非手术组治愈率为16.7%(2/12)外科干预组75.0%(12/16)P<0.05。胆源性胰腺炎的病因去除需要外科干预。胆源性胰腺炎的治疗效果相对较非胆源性胰腺炎好，但是仍有一定的病死率，而且多发生于病程早期。纠其原因，多为合并化脓性胆管炎非手术治疗多日而病情恶化，一部分患者争取到手术引流时机而治愈；另一部分则因丧失手术时机而死于感染、休克、MODS。因此笔者强调，对胆源性胰腺炎有胆道梗阻者或有化脓性胆管炎者应当急诊手术，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因。有条件者可以尝试内镜治疗，如果失败仍需转为手术治疗。非梗阻性胆源性胰腺炎应选择非手术治疗，在胰腺炎痊愈后在同一次住院期间再行胆囊切除手术以去除复发原因。

众多学者对手术治疗胰腺坏死感染和胰腺脓肿已达成公识。坏死未感染采用非手术治疗，坏死感染采用手术治疗正是“个体化治疗方案”的核心。感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。CT扫描中如出现气泡征，则确诊感染存在，但是无气泡征并不能排除感染的存在，因此CT诊断一定要结合临床。如果判别还有困难，可在CT或B超引导下做细针抽吸，标本做涂片染色和细菌培养。此外，笔者认为对于非手术治疗病灶不能局限、感染征象明显的病例(尽管没有感染的确切依据)亦应果断作出外科干预治疗的选择^[3]。

对于无菌性坏死或胰腺假性囊肿的处理，要根据具体情况加以判断，不能一律做非手术治疗。本组研究观察到后期手术病例中，尽管术前诊断坏死胰腺组织未合并感染，但术中病理见部分病例(33.3%，2/6)以合并感染，甚至形成局部脓肿，术后腹腔感染发生率高、并发症多，甚至出现死亡病例。笔者认为，无菌性坏死只要出现感染症状或消化道压迫症状，无论病灶大小均需手术治疗，对于没有症状者要密切随访，若病灶>6 cm，也具有手术指征。对于CT或B超诊断的“胰腺假性囊肿”应区别对待，从影像学角度很难与无菌性坏死及胰周脓肿相区分，故是否手术必须结合临床。只要出现感染、病灶体积渐进性增大，或出现消化道压迫症状，胰腺假性囊肿即应手术引流，而不必一律待3~6个月后再做手术。

3.3 SAP外科干预方式的选择

3.3.1 内镜治疗SAP 对于急性胆源性胰腺炎者，特别是一些老年人、孕妇、心肺功能不全者，可考虑经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管行胆道引流，一方面免去麻醉、手术的危险和创伤，另一方面使患者度过急性反应期，使病情有利于缓解，为下一步手术创造较好的条件。当然在此情况下施行内镜治疗也有一定风险与并发症，但与急诊手术相比，风险及创伤和并发症要小得多。因此，应用内镜治疗早期胆源性胰腺炎不失为一种有效的方法^[4]。

3.3.2 CT或B超引导下经皮穿刺置管引流 对于部分特定的SAP患者，CT或B超引导下经皮穿刺置管引流已成为创伤小、较为安全的治疗方法。指征：急性液体积聚范围渐进性增大或引起腹内高压及腹腔间室综合征，或出现压迫邻近器官症状；胰腺假性囊肿>6 cm，或出现压迫症状，或继发感染；怀疑为胰腺感染性坏死或胰周脓肿用于诊断。如果证实为胰周脓肿，则必须充分引流，单纯经皮穿刺引流不能解决脓肿问题^[3、5]。

3.3.3 腹腔镜治疗SAP 腹腔镜时代的到来为SAP治疗提供了新的选择。腹腔镜在SAP早期手术中，对机体干扰小、创伤小，术后恢复快，对坏死病灶可适当清除，降低腹腔及腹膜后压力，于胰周准确放置引流有利于术后灌洗。如术中发现有胰腺感染性坏死或胰周脓肿，或经腹腔镜灌洗引流术后出现腹腔感染，则应及时中转剖腹手术，以利于彻底、充分引流。对胆源性SAP限期行腹腔镜胆囊切除术是最佳处理方式，可以阻断SAP的复发因素(本组21例，均治愈)^[6-8]。

3.3.4 剖腹手术 目前，对于SAP有多种剖腹手术方式，如规则性胰腺切除术、胰腺被膜切开坏死组织清创引流术、网膜囊碟形引流术及经后腰腹膜后引流等。本组手术方式均采用“简化手术”的原则，目的是在尽量减少创伤的情况下，减轻腹腔及腹膜后的压力，解除胆道梗阻，清除坏死组织，彻底并充分引流胰性毒性物质及感染。对于胆源性者行胆囊切除或胆总管探查要解除胆道梗阻；胰被膜切开、胰床适当松动可有效降低胰周压力；必要的清除坏死组织、腹腔灌洗及畅通引流，这对于减轻感染和减少出血、降低全身炎症反应、减少肠瘘和假性囊肿的形成都有重要意义。采取的手术途径：小网膜囊途径；左或右大麦氏切口途径；经后腰部腹膜后途径^[9、10]。笔者认为，过去一味追求扩大胰腺切除范围并强行清除坏死组织的术式，破坏性极大，很易引起大出血、胰瘘、肠瘘，并易使感染扩散而增加并发症和死亡率，是不可取的^[11、12]。

参 考 文 献

[1] 赵玉沛，张太平.胰岛素瘤//赵玉沛.胰腺病学.人民卫生出版社，2007：559-569.

[2] 赵玉沛.胰腺病学.人民卫生出版社，2007：452-462.

[3] 袁东，余卫，任小波，等.胰腺囊腺瘤的多层螺旋CT表现特征及诊断准确性.中国医学科学院学报，2007，29(2)：232-237.

[4] 孙思予，刘金刚.内镜超声对胃肠道间质瘤的诊断价值.中国实用外科杂志，2006，26(8)：578-580.

[5] 金成兵，朱辉，张炼，等.HIFU联合金属胆支架置入治疗胰腺癌的初步临床观察.中国超声医学杂志，2007，23(9)：714-717.

[6] Velanovich V.The use of tissue sealant to fistula formation after laparoscopic distal pancreatectomy.Surg Endosc，2007，21(7)：1222-1232.

[7] Orsenigo E，Baccari P，Bissolotti G，et al.Laparoscopic central pancreatectomy.Am J Surg，2006，191(4)：549-552.

[8] Cunha AS，Rault A，Beau C，et al.Laparoscopic central pancreatectomy：Single insperience of 6 patients.Surgery，2007，142(3)：405-409.

[9] Kawai M，Tani M，Terasawa H，et al.Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-adominal infections in patients with pancreatic head resection.Prospective study for 104 consecutive patients.Ann Surg，2006，244(1)：1-7.

[10] Reber H.Middle pancreatectomy：whyI rarely do it?.J Gastrointest Surg，2007，11(6)：730-732.

[11] Roggin KK，Rudloff U，Blumgart LH，et al.Central pancreatectomy revisited.J Gastrointest Surg，2006，10(6)：804-912.

[12] Kleeff J，Diener MK，Z Graggen K，et al.Distal pancreatectomy：risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases.Ann Surg，2007，245(4)：573-582.